Zastava Bosne i Hercegovine | Zastava Crne Gore

Prijavite se na mailing listu:


Informacije o izmenama, dopunama, važenju, prethodnim verzijama ili napomenama propisa, kao i o drugim dokumentima koji su relacijski povezani sa propisom možete saznati na linku OVDE.

Email Print

PRAVILNIK O NAČINU I POSTUPKU OSTVARIVANJA PRAVA IZ OBAVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

("Sl. glasnik RS", br. 10/2010, 18/2010 - ispr., 46/2010, 52/2010 - ispr., 80/2010, 60/2011 - odluka US i 1/2013)

Obrazac - IL

 

IZJAVA O IZBORU I PROMENI IZABRANOG LEKARA

 

 

Obrazac OZ - 1

 

UPUT ZA LABORATORIJU

 

UPUT ZA LABORATORIJU

 

Obrazac OZ-1

 

Zdravstvena ustanova

 

Zdravstvenoj ustanovi

 

 

Broj zdravstvenog kartona -
protokola

 

 

 

Upućuje se

 

 

 

 

 

(prezime i ime lica osiguranog lica)

(ime jednog roditelja)

 

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

 

član je porodice

 

 

 

 

 

srodstvo

 

(prezime i ime nosioca osiguranja)

 

reg. br.

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

 

 

 

(osnov osiguranja)

 

Klinička dijagnoza

 

Kad je uzet materijal

 

Ko šalje materijal

 

Ko šalje na pregled

 

KAKAV SE PREGLED TRAŽI

 

 

 

 

 

 

 

20

 

god.

M P

 

 

 

 

 

 

 

(potpis i faksimil doktora medicine)
 

 

 

Obrazac OZ - 2

 

UPUT ZA AMBULANTNO-SPECIJALISTIČKI PREGLED

 

UPUT ZA AMBULANTNO-SPECIJALISTIČKI PREGLED

 

Obrazac OZ-2

 

Zdravstvena ustanova

 

Zdravstvenoj ustanovi

 

 

lekaru specijalisti za:

Broj zdravstvenog kartona -
protokola

 

 

 

 

Upućuje se

 

 

 

 

 

(prezime i ime)

(ime jednog roditelja)

 

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

 

član je porodice

 

 

 

 

 

srodstvo

 

(prezime i ime nosioca osiguranja)

 

 

reg. br.

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

 

 

(osnov osiguranja)

 

upućuje se na specijalistički pregled radi:

 

 

 

 

 

 

20

 

god.

M P

 

 

 

 

 

 

 

(potpis i faksimil doktora medicine)
 

 

 

Zdravstvena ustanova

 

 Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas.

 Pregled završen __________ 20__ u _____ čas.

 Broj protokola - evidencije __________________
 

 

IZVEŠTAJ LEKARA SPECIJALISTE

 

Prezime i ime osiguranika

 

Našao sam da boluje od

 

Nalaz i mišljenje

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

 

god.

M P

 

 

 

 

 

 

 

(potpis i faksimil lekara specijaliste)
 

 

 

Obrazac OZ - 3

 

UPUT ZA STACIONARNO LEČENJE

 

UPUT ZA STACIONARNO LEČENJE

 

Obrazac OZ-3

 

Zdravstvena ustanova

 

Zdravstvenoj ustanovi

 

 

Broj zdravstvenog kartona -
protokola

 

 

 

Upućuje se

 

 

 

 

 

(prezime i ime)

(ime jednog roditelja)

 

JMBG

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

 

član je porodice

 

 

 

 

 

srodstvo

 

(prezime i ime nosioca osiguranja)

 

 

reg. br.

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

 

 

(osnov osiguranja)

Dijagnoza

 

 

20

 

god.

M P

 

 

 

 

 

 

 

(potpis i faksimil izabranog lekara)

 

 

IZVEŠTAJ STACIONARNE ZDRAVSTVENE USTANOVE

 

 Zdravstvena ustanova

 

 Prijavio se dana __________ 20__ u _____ čas.

 Broj protokola - evidencije __________________
 

 

Prezime i ime osiguranog lica

 

Našao sam da boluje od

 

Nalaz i mišljenje

 

 

 

 

Razlog zbog kojeg nije zadržan na lečenju

 

 

 

20

 

god.

M P

 

 

Mesto______________________________

 

 

 

 

(potpis i faksimil lekara specijaliste)

 

 

Obrazac OZ - 4

 

UPUT LEKARSKOJ KOMISIJI

 

UPUT LEKARSKOJ KOMISIJI

 

Obrazac OZ-4

 

Zdravstvena ustanova

 

Republički fond za zdravstveno osiguranje

 

Filijala

 

Ispostava

Broj zdravstvenog kartona
- protokola

 

 

 

 

Upućuje se

         
 

(prezime i ime)

 

(ime jednog roditelja)

 

 

JMBG     

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

LBO     

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

iz _______________, ul. ___________________________________________, br. ______________

zaposlen kod

 

reg. broj |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

 

šifra delatnosti |__|__|__|__|__|__|

na poslovima - radnim zadacima

privremeno sprečen za rad

upućuje se radi ocene radne sposobnosti, odnosno radi

Radi puno - skraćeno radno vreme od ___ časova                         Invalid je - nije invalid rada ___ kategorije

 

Klinički, laboratorijski i drugi nalazi od značaja za ocenu privremene sprečenosti za rad:



Dosadašnja terapija:


Dijagnoza:


 

MIŠLJENJE I PREDLOG DOKTORA MEDICINE - na osnovu dosadašnjih nalaza predlažem:



_______________ 20__ god.

Mesto

 

M P

 
     

(potpis i faksimil izabranog lekara)

 

Obrazac LR - 1

 

LEKARSKI RECEPT

 

Obrazac N - 1

 

NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA SA LISTE LEKOVA POD POSEBNIM REŽIMOM IZDAVANJA

 

Obrazac N - 2

 

NALOG ZA PROPISIVANJE I IZDAVANJE LEKOVA KOJI SE NE NALAZE NA LISTI LEKOVA

 

Obrazac OZ - 5

 

NALOG ZA DAVANJE INJEKCIJA

 

Obrazac OZ - 5

 

Naziv zdravstvene ustanove

 

 

 

U

 

 

 

Prezime i ime osiguranog lica

 

 

Adresa

 

 

Srodstvo sa nosiocem osiguranja

 

reg. broj

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

Starost (za decu do 15 godina)

 

 

 

Broj zdravstvenog kartona

 

  Broj zdravstvene knjižice

 

 

 

 

JMBG     

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

LBO     

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

 

NALOG ZA DAVANJE INJEKCIJA

Osiguranom licu potrebno je da se daju sledeće injekcije

Ampulirani lekovi (naziv i jačina)

Propisano ampula

Dato ampula

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NAČIN DAVANJA:

 

 

(POTKOŽNO - INTRAMUSKULARNO - INTRAVENOZNO)

 

U razmaku vremena

 

 

U zdravstvenoj ustanovi

U stanu osiguranog lica

 

Datum: 

 

M.P.

 

 

 

 

(potpis i faksimil doktora medicine)

NAPOMENA: Na jednom nalogu može da se propiše samo jedna vrsta ampuliranog leka ili više vrsta ako se daju putem jedne injekcije.

 

PODACI O DAVANJU INJEKCIJA

 

 

(zdravstvena ustanova u kojoj se daju injekcije - štambilj)

 

Red.
br.

Datum intervencije

Potpis zdravstvenog radnika

Potpis osiguranog lica

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

5

 

 

 

6

 

 

 

7

 

 

 

8

 

 

 

9

 

 

 

10

 

 

 

11

 

 

 

12

 

 

 

13

 

 

 

14

 

 

 

15

 

 

 

 

Ukupan broj datih injekcija datih u ambulanti

 

Ukupan broj datih injekcija datih u stanu osiguranog lica

 

 

PRIMEDBA:

 

 

 

 

 

(datum)

 

 

 

 

 

Zdravstveni radnik

 

 

 

(potpis)

 

 

 

Obrazac OZ - 6

 

IZVEŠTAJ O PRIVREMENOJ SPREČENOSTI ZA RAD

 

 

Obrazac OZ - 6

 

Naknada zarade odnosi se na vreme

Za potpunu sprečenost za rad
od...............20..........do...............20..........god.

Za skraćeno radno vreme
od..................20..........do...............20..........god.

Obavezan rad od ............. časova dnevno.

Na stacionarnom lečenju
...............20..........do...............20..........god.

61|__|  

 

IZVEŠTAJ O
PRIVREMENOJ
SPREČENOSTI ZA RAD

 

Šifra Zdravstvene ustanove



1|7

 

2|__|__|__|__|5  

Uzrok privremene sprečenosti

Bolest

Izolacija

Pratilac

Održavanje trudnoće

Davalac tkiva i organa

1

2

3

4

5

Povreda na radu

Povreda van rada

Profesionalno oboljenje

Nega deteta do 3 godine

Nega deteta preko 3 godine

Nega drugog obolelog člana

Porodiljsko odsustvo

6

7

8

9

10

11

12

   

Prezime i ime

Datum rođenja


M

Ž

6|__|    

   

7|__|__|8  

   

Matični broj

9|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|21

   

LBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|    

Dijagnoza po MKB

Početna

Završna

 

 

62|__|__|63

 

Posao koji obavlja

Poslodavac

22|__|__|__|24

Završna dijagnoza (latinski)

Spoljni uzrok povrede

Bolest ili povredu prouzrokovalo treće lice      da ....... 1   ne ........ 2

Da li je recidiv                                          da ........ 3   ne ........ 4

*Odgovarajuće zaokružiti

Ocena lekarske komisije

Broj

Datum

64|__|__|__|__|67

 

Šifra delatnosti                | Registarski broj

25|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|34

68|__|__|__|__|71

 

Mesto i adresa stanovanja

35|__|__|__|__|__|39



72|__|    

 

Prvi dan privremene sprečenosti za rad

Poslednji dan privremene sprečenosti za rad

Ukupan broj radnih dana privremene sprečenosti za rad

40|__|__|__|__|__|__|45

46|__|__|__|__|__|__|51

52|__|__|__|__|55

73|__|    

Iznos isplaćene naknade

74|__|__|__|__|__|__|__|80

       
   

 

i

 

obolelog člana

(Ime)

 

(Datum rođenja)

 

   

U .........................

 

Potpis i faksimil izabranog lekara

Dana ........20.....god.

(M.P.)

.........................................

 

56|__|__|__|__|__|__|__|60

 

NALOG ZA ISPLATU - DOZNAKU

Isplatiti - doznačiti napred navedenom osiguraniku na ime naknade zarade

 

za vreme od ................................. do .................... za .................... dana u visini _________ % od osnova

 

 

 

Potpis

 

 

 

likvidatora

kontrolora

blagajnika

 

 

 

Doznačeno preko - ................................... banke na tekući račun .......................................
dana .....................................................................................................................................

 

  Ukupno dinara ...................................................................

  slovima dinara: .................................................................

  ..........................................................................................

  Dana ........................   20....... godine

 

Obrazac OZ - 7

 

POTVRDA
O OSTVARENOJ ZARADI ZA
UTVRĐIVANJE OSNOVA ZA OBRAČUN NAKNADE ZARADE

 

 

Obrazac OZ - 7

 

Naziv i sedište poslodavca

 

Registarski broj

 

Poseban tekući račun

 

Telefon

 

 

 

POTVRDA
O OSTVARENOJ ZARADI ZA
UTVRĐIVANJE OSNOVA ZA OBRAČUN NAKNADE ZARADE

 

I Zaposleni

 

, broj zdravstvene knjižice

 

,

 

 

JMBG     

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

LBO     

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

Ostvario je zarade* u tri meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad i to:

1. MESEC/GODINA

2. UKUPAN BROJ EFEKTIVNIH ČASOVA ZA KOJE JE ZAPOSLENI OSTVARIO ZARADU

3. IZNOS OSTVARENE ZARADE ZA EFEKTIVNE ČASOVE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ukupno:

 

 

Ukupno:

 

 

 

Prosek:

 

 

Prosek:

 

 

Prosečan iznos ostvarene zarade po času = ukupno red. br. 3: ukupno red. br. 2

* pod ostvarenom zaradom podrazumeva se osnovna zarada zaposlenog uvećana za minuli rad. U zaradu ne ulazi:

- uvećana zarada zaposlenog iz člana 108. tačka 1., 2. i 3. Zakona o radu

- naknada troškova iz člana 118. Zakona o radu

- druga primanja iz člana 119. i 120. Zakona o radu

- naknada zarade po propisima o penzijsko-invalidskom osiguranju

II Zaposleni ima - nema prethodni staž zdravstvenog osiguranja u trajanju od najmanje tri meseca neprekidno ili šest meseci sa pekidima u poslednjih osamnaest meseci pre početka korišćenja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

U

 

M.P.

POTPIS OVLAŠĆENOG
LICA KOD POSLODAVCA

Dana

 

 

 

Obrazac OZ - 8

 

POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA PRVO USKLAĐIVANJE OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE

 

 

Obrazac OZ - 8

 

Naziv i sedište poslodavca

 

Registarski broj

 

Poseban tekući račun

 

Telefon

 

 

 

POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA PRVO USKLAĐIVANJE OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE

PRVO USKLAĐIVANJE

Meseci _________ 20____

Mesec _________________ 20____

KOLONA 1

KOLONA 2

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za tri kalendarska meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad zaposlenog

__________________________

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje

_________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

_________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

_________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

_________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

_________________________

Red. broj 4: prosečni mesečni mogući broj sati po radniku (zbir mogućeg fonda sati podeljen sa 3)

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po radniku

_________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

_______________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

_________________________

 

Koeficijent kretanja prosečne zarade kod poslodavca:

 

 

 

(red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1)

 

 

 

U

 

M.P.

POTPIS OVLAŠĆENOG
LICA KOD POSLODAVCA

Dana

 

 

 

Obrazac OZ - 9

 

POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA NAREDNA USKLAĐIVANJA OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE

 

 

Obrazac OZ - 9

 

 

Naziv i sedište poslodavca

 

Registarski broj

 

Poseban tekući račun

 

Telefon

 

 

 

POTVRDA
O KRETANJU (PORASTU-SMANJENJU) ZARADA KOD POSLODAVCA
ZA NAREDNA USKLAĐIVANJA OSNOVA ZA NAKNADU ZARADE

NAREDNA USKLAĐIVANJA: Usklađivanje naknade zarade za zaposlenog na bolovanju posle sprovedenog prvog usklađivanja se vrši prema kretanju prosečne mesečne zarade kod poslodavca i to: u kolonu 2 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje, a u kolonu 1 se unose podaci na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u koloni 2.

NAREDNA USKLAĐIVANJA

Meseci _______ 20___

Mesec _______ 20___

KOLONA 1

KOLONA 2

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za mesec koji prethodi mesecu iskazanom u kol. 2

________________________

Red. broj 1: ukupna zarada za efektivne sate na nivou poslodavca za kalendarski mesec koji prethodi mesecu za koji se vrši usklađivanje

________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koje je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

________________________

Red. broj 2: ukupan broj efektivnih sati rada za koji je isplaćena zarada pod rednim brojem 1

________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

________________________

Red. broj 3: ostvarena zarada po satu (red. broj 1 podeljen red. broj 2)

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom

________________________

Red. broj 4: mogući mesečni fond sati po zaposlenom

________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

________________________

Red. broj 5: prosečna mesečna zarada (red. broj 3 x red. broj 4)

________________________

 

Koeficijent porasta ili smanjenja prosečne zarade kod poslodavca:

 

 

 

(red. br. 5 kolone 2 podeljen sa red. broj 5 kolone 1)

 

 

 

U

 

M.P.

POTPIS OVLAŠĆENOG
LICA KOD POSLODAVCA

Dana

 

 

 

Obrazac OZ - 10

 

SPISAK OBRAČUNATIH - ISPLAĆENIH NAKNADA ZARADA

 

 

Obrazac OZ - 10

 

 

       

 

 

 

    (naziv poslodavca)

 

 

 

 

 

Broj:__________

Datum:_________

 

Sedište:_____________________

 

 

 

Registarski
broj

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Šifra delatnosti

|__|__|__|__|__|__|

PIB

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Poseban račun poslodavca
                   broj:

 

 

Redni broj

PREZIME I IME OSIGURANIKA

Pol osiguranika

Da li je prva isplata *

Naknada obračunata za vreme

Broj dana za koje je isplaćena naknada zbog

bruto naknada (14+16+17)

Doprinosi

Porez

neto naknada

za isplatu (14+15+16+17)

 

od

do

bolesti

povrede na radu

profesionalne bolesti

nege člana porodice

izolacije i praćenja

davalac tkiva i organa

održavanje trudnoće

iz naknade

na naknadu

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Ako se radi o prvoj isplati iz sredstava fonda upisuje se "da", u ostalim slučajevima upisuje se "-".

Republički fond - filijala -

 

Pravo, visinu i kontrolu obračuna
naknade zarade izvršio:

 

Obračun
izvršio

 

Finansijski
rukovodilac

 

 

 

 

 

 

 

 

Broj: _________

Datum: _______________

 

(M.P)

 

 

 

 

 

(M.P)

 

 

 

 

 

 

(Prezime i ime)

 

(Prezime i ime)

 

 

(Prezime i ime)

 

Obrazac OZ - 11

 

POTVRDA
O POTREBI PUTOVANJA U CILJU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

 

 

Obrazac OZ - 11

 

________________________________________

Naziv zdravstvene ustanove

Broj zdravstvenog kartona - protokola __________

Dana ________ 20 ____ godine

POTVRDA
O POTREBI PUTOVANJA U CILJU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

 

Upućuje se

 

,

 

(prezime i ime osiguranog lica koje se upućuje)

 

 

Broj zdravstvene knjižice

 

 

 

 

JMBG     

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

LBO     

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

 

u zdravstvenu ustanovu

 

u

 

 

RADI:*

a) AMBULANTNO - SPECIJALISTIČKOG PREGLEDA

 

b) STACIONARNOG LEČENJA

 

c) PRODUŽENE REHABILITACIJE

 

c) KOMISIJSKOG PREGLEDA

 

S obzirom na prirodu bolesti potreban je prevoz sledećim prevoznim sredstvom

 

 

 

Pratilac je - nije potreban

 

 

 

 

 

 

 

Potpis i faksimil
izabranog lekara

 

MP

 

*) Odgovarajuće podatke zaokružiti

 

 

 

PODACI O IZVRŠENOM PREGLEDU - LEČENJU

1. Datum ___________

 

2. Datum ___________

 

3. Datum ___________

 

4. Datum ___________

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

 

 

 

 

 

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

5. Datum ___________

 

6. Datum ___________

 

7. Datum ___________

 

8. Datum ___________

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

 

 

 

 

 

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

9. Datum ___________

 

10. Datum __________

 

11. Datum ___________

 

12. Datum ___________

    Vreme ___________

 

     Vreme __________

 

     Vreme ___________

 

     Vreme ___________

 

 

 

 

 

 

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

OBRAČUN TROŠKOVA PREVOZA

Za osigurano lice:

1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________

Za pratioca:

1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________

 

Ukupno din. ___________

 

Za isplatu din. ___________

 

 

 

(slovima dinara: ___________________________)

 

 

 

 

(ime i prezime)

 

 

 

 

 

Datum _______ 20 ___ godine

 

 

POTPIS LIKVIDATORA

 

 

 

 

 

 

 

POTPIS KONTROLORA

Napomena: Saglasan sam da se troškovi prevoza isplate na tekući račun broj

__________________________________________________________________

 

Obrazac OZ - 11 - LK

 

POTVRDA O POTREBI PUTOVANJA U CILJU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________

 

 

ISPOSTAVA ________________________
- Prvostepena lekarska komisija -
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g.

 

Obrazac OZ - 11 - LK

 

POTVRDA
O POTREBI PUTOVANJA U CILJU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Upućuje se

 

,

 

(prezime i ime osiguranog lica koje se upućuje)

 

 

Broj zdravstvene knjižice

 

 

 

 

LBO     

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

 

JMBG     

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

 

u  

 

 

 

(naziv zdravstvene ustanove)

 

 

RADI:*

a) AMBULANTNO - SPECIJALISTIČKOG PREGLEDA

 

b) STACIONARNOG LEČENJA

 

S obzirom na prirodu bolesti potreban je prevoz sledećim prevoznim sredstvom

 

 

 

Pratilac je - nije potreban

 

 

 

 

 

 

 

Potpis i faksimil
predsednika lekarske komisije

 

M P

 

_______________
*) Odgovarajuće slovo zaokružiti

 

 

 

PODACI O IZVRŠENOM PREGLEDU - LEČENJU

1. Datum ___________

 

2. Datum ___________

 

3. Datum ___________

 

4. Datum ___________

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

 

 

 

 

 

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

5. Datum ___________

 

6. Datum ___________

 

7. Datum ___________

 

8. Datum ___________

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

    Vreme ___________

 

 

 

 

 

 

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

9. Datum ___________

 

10. Datum __________

 

11. Datum ___________

 

12. Datum ___________

    Vreme ___________

 

     Vreme __________

 

     Vreme ___________

 

     Vreme ___________

 

 

 

 

 

 

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

(potpis, faksimil i pečat)

 

OBRAČUN TROŠKOVA PREVOZA

Za osigurano lice:

1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________

Za pratioca:

1. prevoz od ___________ do ___________ i natrag din. ___________

 

Ukupno din. ___________

 

Za isplatu din. ___________

 

 

 

(slovima dinara: ___________________________)

 

 

 

 

(ime i prezime)

 

 

 

 

 

Datum _______ 20 ___ godine

 

 

POTPIS LIKVIDATORA

 

 

 

 

 

 

 

POTPIS KONTROLORA

Napomena: Saglasan sam da se troškovi prevoza isplate na tekući račun broj

 

Obrazac OZ - 12

 

POTVRDA O KORIŠĆENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU

 

 

Obrazac OZ - 12

 

POTVRDA O KORIŠĆENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU

 

 

1.

Osiguranik

JMBG

 

 

LBO

 

1.1.

Prezime

 

 

Ime

1.2.

Datum rođenja

 

 

 

1.3.

Adresa u Republici Srbiji

 

 

 

 

2.

Član porodice

JMBG

 

 

LBO

 

2.1.

Prezime

 

Ime

 

2.2.

Datum rođenja

 

 

 

2.3.

Srodstvo sa nosiocem osiguranja

 

 

 

2.4.

Adresa u Republici Srbiji

 

 

 

3. Osnov boravka u inostranstvu

3.1.

Detaširani radnik

 

 

3.2.

Zaposlen u domaćinstvu domaćeg državljanina na službi u toj zemlji, kod međunarodnih i stranih organizacija, odnosno poslodavaca, upućen na rad

 

 

3.3.

Upućen na školovanje, stručno usavršavanje i specijalizaciju

 

 

3.4.

Službeni put

 

 

3.5.

Privatni boravak

 

 

 

4.

Ova potvrda važi

za osiguranika

1. c

 

 

 

za člana porodice

2. c

 


Za period
 


od

 


do

5. Nadležna Filijala zdravstvenog osiguranja
 

Naziv
 

Adresa
 

Broj

Pečat

Potpis

     

Datum

   

 

OBJAŠNJENJE

Ova potvrda se izdaje shodno čl. 63.-67. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka).

Osiguranik za vreme boravka u inostranstvu ima pravo na korišćenje zdravstvene zaštite samo u slučaju hitne medicinske pomoći kako bi se otklonila neposredna opasnost po život i zdravlje osiguranog lica.

Ukoliko osigurano lice za vreme boravka u inostranstvu koristi hitnu medicinsku pomoć u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi, može je koristiti u inostranstvu samo onoliko vremena koliko je potrebno da se osposobi za zdravstveno bezbedan povratak u zemlju.

Za vreme boravka u inostranstvu osigurano lice može koristiti zdravstvenu zaštitu iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja samo u zdravstvenim ustanovama koje su u sistemu javnog zdravlja strane države.

Ukoliko osigurano lice koristi zdravstvenu zaštitu u inostranstvu, po povratku u zemlju obraća se Direkciji Republičkog fonda sa zahtevom za naknadu troškova. Uz zahtev osigurana lica su u obavezi da prilože: dokaz o osiguranju (kopiju ove potvrde), originalnu medicinsku i računsku dokumentaciju (dokaz o plaćanju zdravstvenih usluga u inostranstvu).

 

Obrazac OZ - 13

 

SAGLASNOST MATIČNE FILIJALE ZA NASTAVAK LEČENJA OSIGURANOG LICA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
FILIJALA ZA ________________________
Broj: __________
Dana: __________ 20___. g.

 

 

Obrazac OZ - 13

 

Filijala za __________ okrug, rešavajući po zahtevu zdravstvene ustanove

(naziv i adresa zdravstvene ustanove)

broj __________ od __________ za saglasnost na nastavak lečenja osiguranog lica

_____________________________________________
                                       (ime i prezime)

 

JMBG     

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

LBO     

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

primljenog dana _______________ kao hitan slučaj, van područja matične filijale, bez uputa izabranog lekara, odnosno bez overe lica koje je ovlastio direktor matične filijale, sa dijagnozom _______________________________________

OBAVEŠTAVA
zdravstvenu ustanovu

 

1. Da je saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica 

 

 

 

.


2. Da nije saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica iz sledećih razloga:

 

 

 

.

 

     
     

 

 

(ime, prezime i potpis ovlašćenog
lica u Filijali)

 

M.P.

 

Sledeći