Zastava Bosne i Hercegovine | Zastava Crne Gore

Prijavite se na mailing listu:


Informacije o izmenama, dopunama, važenju, prethodnim verzijama ili napomenama propisa, kao i o drugim dokumentima koji su relacijski povezani sa propisom možete saznati na linku OVDE.

Email Print

PRAVILNIK O NAČINU I POSTUPKU OSTVARIVANJA PRAVA IZ OBAVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

("Sl. glasnik RS", br. 10/2010, 18/2010 - ispr., 46/2010, 52/2010 - ispr., 80/2010, 60/2011 - odluka US i 1/2013)

Prethodni

 

Obrazac PZ

 

POTVRDA
DAVAOCA USLUGA O RAZLOZIMA ZBOG KOJIH OSIGURANO LICE NIJE PRIMLJENO NA PREGLED, ODNOSNO MEDICINSKU REHABILITACIJU

 

 

 

 

 

 

 

 

(zdravstvena ustanova)

 

Obrazac PZ

 

 

 

 

 

 

 

(mesto)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(broj i datum)

 

 

 

 

POTVRDA

 

Osiguranom licu

 

iz

 

,

 

(ime i prezime)

 

(mesto)

 

 

,   LBO  

 

,

(adresa)

 

 

 

 broj zdravstvene knjižice/potvrde 

 

,

zdravstvena ustanova  

 

nije mogla      

(naziv zdravstvene ustanove )

 

da pruži zdravstvenu uslugu  

 

u roku       

(naziv zdravstvene usluge)

 

od 30 dana od dana javljanja sa lekarskim uputom izabranog lekara iz sledećih  

razloga:   

   

 

 .

 

Potvrda se izdaje na osnovu Pravilnika o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ("Službeni glasnik RS" _________).

 

 

 

M.P.

 

 

 

 

(potpis direktora zdravstvene ustanove,
odnosno ovlašćenog lica)

 

 

 

Obrazac REF 1

 

ZAHTEV ZA REFUNDACIJU TROŠKOVA PRUŽENIH ZDRAVSTVENIH USLUGA

 

 

Obrazac REF1

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

FILIJALA

 

ISPOSTAVA

 

 

ZAHTEV ZA REFUNDACIJU TROŠKOVA PRUŽENIH ZDRAVSTVENIH USLUGA

 

PODNOSILAC ZAHTEVA (OSIGURANO LICE)

Prezime i ime

 

Adresa

 

Broj telefona

 

LBO osiguranog lica

 

PODACI O NAPLAĆENOJ ZDRAVSTVENOJ USLUZI

Naziv zdravstvene usluge

 

Iznos (u dinarima)

 

Naziv zdravstvene ustanove ili privatne prakse koja je pružila i naplatila zdravstvenu uslugu.

 

Ime, prezime i specijalnost lekara koji je pružio zdravstvenu uslugu

 

 

Prilozi (zaokružiti broj za dokumentaciju koja se podnosi):

 

1)

uput za pregled za zdravstvenu ustanovu sa evidentiranim datumom zakazivanja pregleda;

 

2)

potvrda zdravstvene ustanove (Obrazac PZ);

 

3)

račun o plaćenoj zdravstvenoj usluzi;

 

4)

medicinska dokumentacija - fotokopija (specijalistički nalaz i dr. o pruženoj zdravstvenoj usluzi za koju se podnosi zahtev za refundaciju);

 

5)

fotokopija zdravstvene knjižice ili original na uvid.

 

Mesto, datum

 

Potpis osiguranog lica

 

 

 

 

Obrazac CZ

 

IZJAVA O ČLANOVIMA PORODICE I PRIHODIMA PO ČLANU PORODICE

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE

 

 

FILIJALA ZA ________________________

 

 

Ispostava _____________________

 

 

Broj: _________________

 

Obrazac CZ

Datum:__________20_____. g.

 

 

 

IZJAVA O ČLANOVIMA PORODICE I PRIHODIMA PO ČLANU PORODICE

 

1.

Radi izdavanja, odnosno overe zdravstvene knjižice na osnovu člana 9. Pravilnika o mesečnom iznosu prihoda kao cenzusu za sticanje svojstva osiguranika ("Službeni glasnik Srbije", br, 112/06 i 5/09), izjavljujem pod moralnom, materijalnom i krivičnom odgovornošću, da sam:

     

 

1.1

nezaposleno lice

 

1.2

socijalno ugroženo lice

 

1.3

izbeglo, odnosno prognano lice kome je nadležni republički organ utvrdio status izbeglog, odnosno prognanog lica iz bivših republika SFRJ sa boravištem na teritoriji Republike Srbije.

 

(zaokružiti odgovarajući broj)

 

2.

Izjavljujem da:

 

 

2.1

živim sam i ne ostvarujem prihode

 

 

2.2

živim u zajedničkom domaćinstvu sa članovima porodice koji:

1) ostvaruju prihode

 

 

 

2) ne ostvaruju prihode

 

(zaokružiti odgovarajući broj, odnosno popuniti odgovarajuće podatke)

 

Red
br

IME I PREZIME

JMBG

SRODSTVO

PRIHOD OD (zarada, penzija, ug. naknada)

IZNOSU DINARIMA

1.

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

NAPOMENA:
- članovi porodice su: SUPRUŽNIK ili vanbračni partner ako vanbračna zajednica traje najmanje dve godine, DECA rođena u braku ili van braka, usvojena i pastorčad i deca uzeta na izražavanje, kao i RODITELJI pod uslovom da žive u zajedničkom domaćinstvu
- prihode od poljoprivrede i šumarstva, samostalne delatnosti, kapitala, nepokretnosti i kapitalne dobiti ostvarene u prethodnoj kalendarskoj godini pre podnošenja izjave, odnosno poslednji poznat podatak o tom prihodu koji se vodi kod uprave javnih prihoda, pribavlja Republički fond za zdravstveno osiguranje po službenoj dužnosti.

 

 

 

Ime i prezime

 

 

Datum ___________

 

 

JMBG

 

 

U _______________

 

Br. LK __________

Izdata od

 

 

 

Mesto, ulica i broj

 

 

 

 

 

potpis

 

POTREBNI DOKAZI KOJI SE PODNOSE UZ IZJAVU

I

1. Fotokopija lične karte za podnosioca izjave i članove porodice

2. Svojstvo člana porodice dokazuje se:

- za supružnika izvodom iz matičnih knjiga venčanih,

- za vanbračnog partnera izjavom vanbračnih partnera da zajednica života traje najmanje dve godine i izjavom dva svedoka o postojanju vanbračne zajednice, koje su overene kod nadležnog opštinskog organa, odnosno suda,

- za decu rođenu u braku ili van braka i pastorčad izvodom iz matične knjige rođenih,

- za usvojenu decu odlukom nadležnog organa o usvojenju,

- za decu uzetu na izdržavanje odlukom nadležnog organa o utvrđivanju obaveze izražavanja,

- za roditelje izvodom iz matične knjige rođenih za podnosioca izjave i roditelje.

II

1. Zarada ostvarena u prethodnom kalendarskom mesecu pre podnošenja ove izjave dokazuje se potvrdom poslodavca o visini isplaćene zarade.

2. Penzija ostvarena u prethodnom kalendarskom mesecu pre podnošenja ove izjave dokazuje se čekom o isplaćenoj penziji, odnosno potvrdom banke.

3. Ugovorena naknada ostvarena u prethodnom kalendarskom mesecu pre podnošenja ove izjave dokazuje se potvrdom isplatioca o visini ugovorene nakade.

III

Ukoliko podnosilac izjave i članovi njegove porodice ne ostvaruju zaradu, penziju kao i ugovorenu naknadu, to se dokazuje overenom fotokopijom radne knjižice ili izvodom iz matične evidencije Republičkog fonda za penzijsko i invalidsko osiguranje, osim za decu do kraja propisanog školovanja.

 

Obrazac ID broja

 

PRIJAVA/PROMENA/ODJAVA U EVIDENCIJI ID BROJEVA LEKARA

 

 

Šifarnik specijalnosti

01 interna medicina

25 patološka anatomija

02 infektologija

26 sudska medicina

04 pneumoftiziologija

27 higijena

05 neurologija

28 epidemiologija

06 psihijatrija

29 mikrobiologija sa parazitologijom

07 dečja neurologija

30 socijalna medicina

08 dečja psihijatrija

31 medicina rada

09 opšta hirurgija

32 opšta medicina

10 dečja hirurgija

33 klinička fiziologija

11 neurohirurgija

34 medicina sporta

12 anesteziologija sa reanimatologijom

35 transfuziologija

123 medicinska biohemija

36 klinička biohemija

13 urologija

37 klinička farmakologija

14 ortopedija

38 imunologija

15 plastična i rekonstruktivna hirurgija

39 urgentna medicina

16 maksilofacijalna hirurgija

40 medicinska statistika i informatika

17 ginekologija i akušerstvo

41 neuropsihijatrija

18 otorinolaringologija

42 dečja i preventivna stomatologija

19 oftalmologija

43 bolesti zuba i endodoncija

20 dermatovenerologija

44 parodontologija i oralna medicina

21 fizikalna medicina i rehabilitacija

45 ortopedija vilica

22 radiologija

46 stomatološka protetika

23 grudna hirurgija

47 oralna hirurgija

24 nuklearna medicina

48 stomatologija

 

Uputstvo za popunjavanje obrasca

Svi uneti podaci moraju biti tačni. Za tačnost podataka solidarno odgovaraju lekar i davalac usluga.

Podnosilac je dužan da na zahtev Republičkog fonda/filijale podnese sva dokumenta kojima dokazuje tačnost unetih podataka.

U polju 1., ID broj upisuje filijala pri dodeli ID broja. Podnosilac upisuje ID broj u polje 1. prilikom odjave ili promene podataka u Evidenciji.

Uz zahtev za dodelu ID broja, podnosilac dostavlja potpisani ugovor o korišćenju ID broja.

Zahtev za odjavu ID broja ili promenu podataka u Evidenciji, podnosi se u roku od tri dana od dana nastanka razloga za odjavu ili promenu.

Uz zahtev za odjavu ID broja, podnosilac dostavlja izjavu lekara da je pečat ukraden ili izgubljen ili zapisnik o uništenju pečata.

U slučaju da je obrazac nepotpun, nejasan ili nečitak, filijala vraća sva tri primerka podnosiocu radi ispravke i dopune. Ako podnosilac ne vrati ispravljene primerke zahteva, smatraće se da zahtev nije ni podnošen.

Napomena* U slučaju krađe ili gubitka štambilja, lekar je dužan da odjavu štambilja izvrši odmah.

 

 

Obrazac OLK - 1

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O UPUĆIVANJU OSIGURANOG LICA NA AMBULANTNO-SPECIJALISTIČKI PREGLED VAN PODRUČJA FILIJALE

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 1

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 7) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", br, 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

 

1. Saglasna da se osigurano lice 

 

iz  

 

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

LBO: 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

  sa DIJAGNOZOM: 

 

 

 

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

uputi na ambulantno-specijalistički pregled u 

 

.

 

(naziv zdravstvene ustanove)

 

 

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

3. Pratilac u putu: 

 

 

(upisati: potreban /nije potreban)

   

4. Vrsta prevoza: 

 

 

(upisati: autobus ili voz - drugi razred ili sanitet)

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

2.

 

 

 

M.P.

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________ , može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Napomena: Za korišćenje zdravstvene zaštite osigurano lice plaća participaciju u skladu sa opštim aktom Republičkog fonda kojim se uređuje obim i sadržaj prava na zdravstvenu zaštitu i participacija.

 

Obrazac OLK - 2

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O UPUĆIVANJU OSIGURANOG LICA NA AMBULANTNO-SPECIJALISTIČKI PREGLED VAN PODRUČJA FILIJALE

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 2

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 7) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

 

1. Nije saglasna da se osigurano lice 

 

iz  

 

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

LBO: 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

  sa DIJAGNOZOM: 

 

 

 

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

uputi na ambulantno-specijalistički pregled u 

 

.

 

(naziv zdravstvene ustanove)

 

 

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

2.

 

 

 

M.P.

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________ , može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 3

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O UPUĆIVANJU OSIGURANOG LICA NA STACIONARNO LEČENJE VAN PODRUČJA FILIJALE

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 3

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 7) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", br, 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

 

1. Saglasna da se osigurano lice 

 

iz  

 

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

LBO: 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

  sa DIJAGNOZOM: 

 

 

 

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

uputi na stacionarno lečenje u 

 

.

 

(naziv zdravstvene ustanove)

 

 

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

3. Pratilac za vreme stacionarnog lečenja 

 

 

(upisati: potreban /nije potreban)

 

4. Pratilac u putu: 

 

 

(upisati: potreban /nije potreban)

   

5. Vrsta prevoza: 

 

 

(upisati: autobus ili voz - drugi razred ili sanitet)

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

2.

 

 

 

M.P.

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Napomena: Za korišćenje zdravstvene zaštite osigurano lice plaća participaciju u skladu sa opštim aktom Republičkog fonda kojim se uređuje obim i sadržaj prava na zdravstvenu zaštitu i participacija.

 

Obrazac OLK - 4

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O UPUĆIVANJU OSIGURANOG LICA NA STACIONARNO LEČENJE VAN PODRUČJA FILIJALE

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 4

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 7) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", br, 107/05 i 109/0 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

 

1. Nije saglasna da se osigurano lice 

 

 

(ime i prezime)

iz 

 

LBO:  

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

 

(adresa)

 

 

sa DIJAGNOZOM: 

 

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

uputi na stacionarno lečenje u 

 

.

 

(naziv zdravstvene ustanove)

 

 

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

2.

 

 

 

M.P.

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________ , može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

 

Obrazac OLK - 5

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O PRIVREMENOJ SPREČENOSTI ZA RAD OSIGURANIKA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 5

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 2) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", br, 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, po prigovoru osiguranika na ocenu

izabranog lekara 

 

I__I__I__I__I__I__I__I__I

 

(ime i prezime)

(ID broj)

o privremenoj sprečenosti za rad 

 

, iz

 

(ime i prezime osiguranika)

 

 

,

LBO: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

,

(adresa osiguranika)

 

 

 

DIJAGNOZA: 

 

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

 

na osnovu neposrednog pregleda i medicinske dokumentacije,

daje sledeću

OCENU

 

1. Prigovor osiguranika 

 

 je osnovan.

 

(ime i prezime)

 

2. Osiguranik je privremeno sprečen za rad:

 

 

2.1. od ____________ do ____________, ili

 

 

2.2. od ____________ i dalje a treba da se javi lekarskoj komisiji

 

 

________________________

 

3. Osiguraniku ne pripada pravo na naknadu zarade na osnovu člana 85. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

4. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguraniku

2.

izabranom lekaru

1.

 

3.

filijali

(potpis i faksimil)

 

4.

poslodavcu

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

3.

 

 

 

M.P.

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale nije dozvoljen, jer je ocena Prvostepene lekarske komisije konačna.
1. Ako osiguranik nije zadovoljan ocenom Prvostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Filijala izda rešenje.
2. Ako osiguranik prima novčanu naknadu po osnovu nezaposlenosti, a nije zadovoljan ocenom Prvostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Nacionalna službe za zapošljavanje izda rešenje.

 

Obrazac OLK - 6

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O PRIVREMENOJ SPREČENOSTI ZA RAD OSIGURANIKA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 6

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 2) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", br, 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, po prigovoru

osiguranika na ocenu izabranog lekara 

 

I_I_I_I_I_I_I_I_I

 

(ime i prezime)

(ID broj)

o privremenoj sprečenosti za rad 

 

, iz

 

(ime i prezime osiguranika)

 

 

,

LBO: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

,

(adresa osiguranika)

 

 

 

DIJAGNOZA: 

 

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

 

na osnovu neposrednog pregleda i medicinske dokumentacije,

 

daje sledeću

OCENU

 

Prigovor osiguranika 

 

 nije osnovan.

 

(ime i prezime)

 

Potvrđuje se ocena izabranog lekara.

OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguraniku

2.

izabranom lekaru

1.

 

3.

filijali

(potpis i faksimil)

 

4.

poslodavcu

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

3.

 

 

 

M.P.

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale nije dozvoljen, jer je ocena Prvostepene lekarske komisije konačna.
1. Ako osiguranik nije zadovoljan ocenom Prvostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Filijala izda rešenje.
2. Ako osiguranik prima novčanu naknadu po osnovu nezaposlenosti, a nije zadovoljan ocenom Prvostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Nacionalna služba za zapošljavanje izda rešenje.

 

Obrazac OLK - 7

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O PRIVREMENOJ SPREČENOSTI ZA RAD OSIGURANIKA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 7

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 1) i 172. stav 2. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, na osnovu medicinske dokumentacije i neposrednog pregleda osiguranika

 

, iz 

 

,

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

LBO: 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

  DIJAGNOZA: 

 

 

 

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

 

daje sledeću

OCENU

 

1. Osiguranik 

 

, iz 

 

,

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

LBO: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I, privremeno je sprečen za rad:

 

1.1. od ____________ do ____________, ili

 

1.2. od ____________ i dalje a treba da se javi lekarskoj komisiji ____________________________.

2. Osiguraniku ne pripada pravo na naknadu zarade na osnovu člana 85. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

3. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguraniku

2.

izabranom lekaru

1.

 

3.

filijali

(potpis i faksimil)

 

4.

poslodavcu

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

3.

 

 

 

M.P.

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 8

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O PRIVREMENOJ SPREČENOSTI ZA RAD OSIGURANIKA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 8

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 81. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, na osnovu medicinske dokumentacije i

neposrednog pregleda osiguranika

 

,

(ime i prezime)

 

iz  

 

, LBO:  

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

 

(adresa)

 

 

DIJAGNOZA: 

 

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

daje sledeću

OCENU

 

1. Osiguranik 

 

, iz 

 

,

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

LBO: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I, privremeno je sprečen za rad:

1.1.

od __________ do __________ ili

1.2.

od __________ i dalje.

2. Osiguraniku ne pripada pravo na naknadu zarade na osnovu člana 85. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

3. Obavezno je upućivanje osiguranika na invalidsku komisiju po propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju najkasnije do _________________________________________________.

4. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguraniku

2.

izabranom lekaru

1.

 

3.

filijali

(potpis i faksimil)

 

4.

poslodavcu

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

3.

 

 

 

M.P.

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 9

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O PRAVU NA RAD SA SKRAĆENIM RADNIM VREMENOM U TOKU LEČENJA, RADI BRŽEG USPOSTAVLJANJA PUNE RADNE SPOSOBNOSTI

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 9

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

U skladu sa članom 99. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, na osnovu medicinske dokumentacije i

neposrednog pregleda osiguranika

 

,

(ime i prezime)

 

iz  

 

, LBO:  

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I ,

 

(adresa)

 

 

daje sledeću

OCENU

 

Osiguranik 

 

, iz 

 

,

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

LBO: 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

  DIJAGNOZA: 

 

 

 

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

privremeno je sprečen za rad od __________ do __________. Radom sa skraćenim radnim vremenom osiguranik _____________________________ mogao bi da se brže osposobi za rad sa punim radnim vremenom, pa mu se određuje rada sa skraćenim radnim vremenom od najmanje četiri časa dnevno, odnosno od __________ časova dnevno, a u trajanju od __________ dana, s tim da rad započne dana __________.

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguraniku

2.

izabranom lekaru

1.

 

3.

filijali

(potpis i faksimil)

 

4.

poslodavcu

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

3.

 

 

 

M.P.

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Napomena: Rad sa skraćenim radnim vremenom može trajati najduže tri meseca neprekidno ili sa prekidima u toku dvanaest meseci od dana početka rada sa skraćenim radnim vremenom.
Poslodavac kod koga je osiguranik u radnom odnosu, dužan je da mu obezbedi rad sa skraćenim radnim vremenom.

 

Obrazac OLK - 10

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE KOJOM SE ODOBRAVA PRATILAC OSIGURANOM LICU ZA VREME STACIONARNOG LEČENJA ILI PRODUŽENE REHABILITACIJE

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 10

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br, 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

 

1. Saglasna da se 

 

, LBO: 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

 

 

(ime i prezime)

 

 

 

iz 

 

, uputi u

 

,

 

(adresa pratioca)

 

(naziv zdravstvene ustanove)

 

kao pratilac osiguranog lica 

 

,

 

(ime i prezime)

 

LBO: 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

  DIJAGNOZA: 

 

 

 

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

 

za vreme (zaokružiti): 

1. stacionarnog lečenja

 

2. produžene rehabilitacije

 

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

3. Vrsta prevoza: 

 

 

(upisati: autobus ili voz - drugi razred)

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

pratiocu

2.

zdravstvenoj ustanovi

1.

 

3.

matičnoj filijali

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________ , može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 11

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE U VEZI SA VANTELESNOM OPLODNJOM

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 11

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl.glasnik RS", br, 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

 

1. Saglasna da se osigurano lice 

 

iz  

 

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

LBO: 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I ,

JMBG 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

 

 

 

 

 

 

tel. 

 

 uputi u 

 

 na

 

 

 

(naziv zdravstvene ustanove)

 

Komisiju za vantelesnu oplodnju radi ocene o ispunjenosti uslova za uključivanje u postupak vantelesne oplodnje.

 

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

3. Vrsta prevoza: 

 

 

(upisati: autobus ili voz - drugi razred)

Napomena: Pre odlaska na Komisiju za vantelesnu oplodnju kontaktirajte zdravstvenu ustanovu.

kontakt telefon:

 

.

Komisija radi

 

.

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

M.P.

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________ , može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 12

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE U VEZI SA VANTELESNOM OPLODNJOM

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 12

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br, 107/05 i 109/05 - ispravka), potvrde broj _______________ izdate od Komisije za vantelesnu

oplodnju 

 

, poziv Filijale upućenog

 

(naziv zdravstvene ustanove)

 

osiguranom licu, a na predlog izabranog lekara, Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

 

1. Saglasna da se osigurano lice 

 

,

 

(ime i prezime)

 

iz 

 

, LBO:  

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

 

(adresa)

 

 

JMBG 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I ,

  tel. 

 

uputi u

 

radi sprovođenja postupka vantelesne oplodnje.

(naziv zdravstvene ustanove)

 

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

3. Vrsta prevoza: 

 

 

(upisati: autobus ili voz - drugi razred)

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

zdravstvenoj ustanovi

1.

 

3.

matičnoj filijali

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________ , može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 13

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE U VEZI SA VANTELESNOM OPLODNJOM

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 13

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br, 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

 

1. Nije saglasna da se osigurano lice 

 

,

 

(ime i prezime)

 

iz 

 

, LBO:  

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

 

(adresa)

 

 

JMBG 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I ,

  tel. 

 

uputi u

 

na Komisiju za vantelesnu

(naziv zdravstvene ustanove)

oplodnju radi ocene o ispunjenosti uslova za uključivanje u postupak vantelesne oplodnje.

 

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

M.P.

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________ , može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 14

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O UPUĆIVANJU OSIGURANOG LICA NA PRODUŽENU REHABILITACIJU I NASTAVKU PRODUŽENE REHABILITACIJE

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 14

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

Na osnovu člana 155, stav 1. tačka 7) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeće

MIŠLJENJE

 

1. Osigurano lice 

 

, iz 

 

,

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

LBO: 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

  DIJAGNOZA 

 

 

 

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

upućuje se na produženu rehabilitaciju u 

 

 

(stac. ZU specijalizovana za rehabilitaciju)

u trajanju od __________ dana koja treba da se sprovede najkasnije do _______________,

 

2. OBRAZLOŽENJE: 

 

 

 

3. Pratilac za vreme produžene rehabilitacije  

 

 

(upisati: potreban/nije potreban)

4. Pratilac u putu: 

 

 

(upisati: potreban/nije potreban)

5. Vrsta prevoza: 

 

 

(upisati: autobus ili voz - drugi razred ili sanitet)

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

ZU za rehabilitaciju

1.

 

3.

stacionarnoj ZU ako se osig. lice direktno upućuje na produženu rehabilitaciju

(potpis i faksimil)

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________ , može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Napomena: Osigurano lice započinje produženu rehabilitaciju po pozivu stacionarne ZU specijalizovane za rehabilitaciju

Obrazac OLK - 14/a

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O UPUĆIVANJU OSIGURANOG LICA NA PRODUŽENU REHABILITACIJU I NASTAVKU PRODUŽENE REHABILITACIJE

 

Obrazac OLK - 15

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O UPUĆIVANJU OSIGURANOG LICA NA PRODUŽENU REHABILITACIJU I NASTAVKU PRODUŽENE REHABILITACIJE

 

Obrazac OLK - 16

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O UPUĆIVANJU OSIGURANOG LICA NA PRODUŽENU REHABILITACIJU KAO PREVENCIJU POGORŠANJA, ODNOSNO NASTANKA KOMPLIKACIJA BOLESTI

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 16

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 7) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeće

MIŠLJENJE

 

1. Osigurano lice 

 

, iz 

 

,

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

LBO: 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

  DIJAGNOZA 

 

 

 

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

upućuje se na produženu rehabilitaciju kao prevencija pogoršanja, odnosno nastanka

komplikacija 

 

 u 

 

 

(naziv hronične bolesti)

 

(stac. ZU specijalizovana za rehabilitaciju)

u trajanju od __________ dana koja treba da se sprovede najkasnije do _______________.

 

2. OBRAZLOŽENJE: 

 

 

 

3. Pratilac za vreme produžene rehabilitacije  

 

 

(upisati: potreban/nije potreban)

4. Pratilac u putu: 

 

 

(upisati: potreban/nije potreban)

5. Vrsta prevoza: 

 

 

(upisati: autobus ili voz - drugi razred ili sanitet)

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

ZU za rehabilitaciju

1.

 

3.

stacionarnoj ZU ako se osig. lice direktno upućuje na produženu rehabilitaciju

(potpis i faksimil)

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

Napomena: Osigurano lice započinje produženu rehabilitaciju po pozivu stacionarne ZU specijalizovane za rehabilitaciju

 

Obrazac OLK - 17

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O POVREDI NA RADU, ODNOSNO PROFESIONALNOM OBOLJENJU KOJI SU UTVRĐENI U SKLADU SA PROPISIMA O PENZIJSKOM I INVALIDSKOM OSIGURANJU

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 17

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

Na osnovu člana 33. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

 

1. Na osnovu izveštaja o povredi na radu/ profesionalnom oboljenju, kod osiguranika

 

, iz 

 

,

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

LBO: 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

  DIJAGNOZA: 

 

 

 

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

UTVRĐENA/O je:

 

1. povreda na radu

 

 

2. profesionalno oboljenje

(zaokružiti)

u skladu sa propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju.

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguraniku

2.

poslodavcu

1.

 

3.

matičnoj filijali

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 18

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O POVREDI NA RADU, ODNOSNO PROFESIONALNOM OBOLJENJU KOJI SU UTVRĐENI U SKLADU SA PROPISIMA O PENZIJSKOM I INVALIDSKOM OSIGURANJU

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 18

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

Na osnovu člana 33. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

 

1. Na osnovu izveštaja o povredi na radu/ profesionalnom oboljenju, kod osiguranika

 

, iz 

 

,

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

LBO: 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

  DIJAGNOZA: 

 

 

 

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

NIJE UTVRĐENA/O:

 

1. povreda na radu

 

 

2. profesionalno oboljenje

(zaokružiti)

u skladu sa propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju.

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguraniku

2.

poslodavcu

1.

 

3.

matičnoj filijali

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 19

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O SPOSOBNOSTI OSIGURANIKA - POLJOPRIVREDNIKA ZA SAMOSTALNI RAD I OSTVARIVANJE PRIHODA U SMISLU ČLANA 20. STAV 1. TAČKA 1. ZAKONA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 19

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

 

1. Osiguranik-poljoprivrednik 

 

,

 

(ime i prezime)

 

iz 

 

, LBO:  

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

 

(adresa)

 

 

nesposoban je za samostalni rad i ostvarivanje prihoda u smislu člana 20. stav 1. tačka 1. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

 

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguraniku

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 20

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O SPOSOBNOSTI OSIGURANIKA - POLJOPRIVREDNIKA ZA SAMOSTALNI RAD I OSTVARIVANJE PRIHODA U SMISLU ČLANA 20. STAV 1. TAČKA 1. ZAKONA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 20

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija

daje sledeću

OCENU

 

1. Osiguranik-poljoprivrednik 

 

,

 

(ime i prezime)

 

iz 

 

, LBO:  

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

 

(adresa)

 

 

NIJE UTVRĐENO da je nesposoban je za samostalni rad i ostvarivanje prihoda u smislu člana 20. stav 1. tačka 1. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

 

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguraniku

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 21

 

OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE U SKLADU SA ČLANOM 157. ZAKONA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 21

Ispostava __________________________

 

 

- Drugostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 157. stav 1. tačka 1) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po prigovoru

osiguranog lica, odnosno poslodavca, 

 

 ,

 

(ime i prezime, odnosno naziv poslodavca)

 

LBO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, na ocenu Prvostepene lekarske komisije sa sedištem u ____________________ broj __________ od __________ u vezi

 
 

daje sledeću

OCENU

 

1. Saglasna sa ocenom Prvostepene lekarske komisije. Prigovor na ocenu Prvostepene lekarske komisije se odbija.

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

prvostepenoj lekarskoj komisiji

1.

 

3.

matičnoj filijali

(potpis i faksimil)

 

4.

poslodavcu (samo za bolovanje)

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

POUKA O PRAVNOM LEKU:

1) Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Filijala izda rešenje, ili

2) Ako osigurano lice koje prima novčanu naknadu po osnovu nezaposlenosti, nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije u vezi privremene sprečenosti za rad može zahtevati da mu Nacionalna služba za zapošljavanje izda rešenje.

Napomena: Za korišćenje zdravstvene zaštite osigurano lice plaća participaciju u skladu sa opštim aktom Republičkog fonda kojim se uređuje obim i sadržaj prava na zdravstvenu zaštitu i participacija.

 

Obrazac OLK - 22

 

OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE U SKLADU SA ČLANOM 157. ZAKONA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 22

Ispostava __________________________

 

 

- Drugostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 157. stav 1. tačka 1) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po prigovoru

osiguranog lica, odnosno poslodavca, 

 

 ,

 

(ime i prezime, odnosno naziv poslodavca)

 

LBO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, na ocenu Prvostepene lekarske komisije sa sedištem u ____________________ broj __________ od __________ u vezi

 
 

daje sledeću

OCENU

 

1. NIJE SAGLASNA sa ocenom Prvostepene lekarske komisije. Prihvata se prigovor na ocenu Prvostepene lekarske komisije.

 

2. Ocena Drugostepene lekarske komisije glasi: 

 

 

3. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

prvostepenoj lekarskoj komisiji

1.

 

3.

matičnoj filijali

(potpis i faksimil)

 

4.

poslodavcu (samo za bolovanje)

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

POUKA O PRAVNOM LEKU:

1) Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Filijala izda rešenje, ili

2) Ako osigurano lice koje prima novčanu naknadu po osnovu nezaposlenosti, nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije u vezi privremene sprečenosti za rad može zahtevati da mu Nacionalna služba za zapošljavanje izda rešenje.

Napomena: Za korišćenje zdravstvene zaštite osigurano lice plaća participaciju u skladu sa opštim aktom Republičkog fonda kojim se uređuje obim i sadržaj prava na zdravstvenu zaštitu i participacija.

 

Obrazac OLK - 23

 

OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE U SKLADU SA ČLANOM 157. ZAKONA

 

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 23

Ispostava __________________________

 

 

- Drugostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 157. stav 1. tačka 2) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu

osiguranog lica, filijale odnosno poslodavca, 

 

 ,

 

(ime i prezime, odnosno naziv poslodavca)

 

LBO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, za ispitivanje pravilnosti ocene koju je kao konačnu dala Prvostepena lekarska komisija sa sedištem u ____________________ broj __________ od __________,

daje sledeću

OCENU

 

1. Saglasna sa ocenom Prvostepene lekarske komisije. Zahtev za ispitivanje pravilnosti ocene Prvostepene lekarske komisije se odbija.

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

prvostepenoj lekarskoj komisiji

1.

 

3.

matičnoj filijali

(potpis i faksimil)

 

4.

poslodavcu (samo za bolovanje)

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU:

1) Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Filijala izda rešenje, ili

2) Ako osigurano lice koje prima novčanu naknadu po osnovu nezaposlenosti, nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije u vezi privremene sprečenosti za rad može zahtevati da mu Nacionalna služba za zapošljavanje izda rešenje.

Napomena: Za korišćenje zdravstvene zaštite osigurano lice plaća participaciju u skladu sa opštim aktom Republičkog fonda kojim se uređuje obim i sadržaj prava na zdravstvenu zaštitu i participacija.

 

Obrazac OLK - 24

 

OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE U SKLADU SA ČLANOM 157. ZAKONA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 24

Ispostava __________________________

 

 

- Drugostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 157. stav 1. tačka 2) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu

osiguranog lica, filijale odnosno poslodavca, 

 

 ,

 

(ime i prezime, odnosno naziv poslodavca)

 

LBO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, za ispitivanje pravilnosti ocene koju je kao konačnu dala Prvostepena lekarska komisija sa sedištem u ____________________ broj __________ od __________,

daje sledeću

OCENU

 

1. NIJE SAGLASNA sa ocenom Prvostepene lekarske komisije. Prihvata se zahtev za ispitivanje pravilnosti ocene Prvostepene lekarske komisije.

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

prvostepenoj lekarskoj komisiji

1.

 

3.

matičnoj filijali

(potpis i faksimil)

 

4.

poslodavcu (samo za bolovanje)

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU:

1) Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Filijala izda rešenje, ili

2) Ako osigurano lice koje prima novčanu naknadu po osnovu nezaposlenosti, nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije u vezi privremene sprečenosti za rad može zahtevati da mu Nacionalna služba za zapošljavanje izda rešenje.

 

Obrazac OLK - 25

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O SAGLASNOSTI ZA NASTAVAK LEČENJA U SLUČAJU KADA JE OSIGURANO LICE PRIMLJENO KAO HITAN SLUČAJ KOD DAVAOCA USLUGA VAN PODRUČJA FILIJALE

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 25

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu zdravstvene ustanove

 

,

(naziv zdravstvene ustanove)

broj __________ od _________ za saglasnost za nastavak lečenja osiguranog lica

 

, LBO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,

(ime i prezime)

 

primljenog dana _______________ kao hitan slučaj, van područja matične filijale, bez uputa izabranog lekara, odnosno bez saglasnosti lekarske komisije, sa DIJAGNOZOM:

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

daje sledeću

OCENU

 

1. Saglasna sa nastavkom lečenja osiguranog lica u 

 

 

(naziv zdravstvene ustanove)

do _______________.

 

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

zdravstvenoj ustanovi -
podnosiocu zahteva

 

1.

 

2.

matičnoj filijali

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

Obrazac OLK - 26

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O SAGLASNOSTI ZA NASTAVAK LEČENJA U SLUČAJU KADA JE OSIGURANO LICE PRIMLJENO KAO HITAN SLUČAJ KOD DAVAOCA USLUGA VAN PODRUČJA FILIJALE

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 26

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu zdravstvene ustanove

 

,

(naziv zdravstvene ustanove)

broj __________ od _________ za saglasnost za nastavak lečenja osiguranog lica

 

, LBO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,

(ime i prezime)

 

primljenog dana _______________ kao hitan slučaj, van područja matične filijale, bez uputa izabranog lekara, odnosno bez saglasnosti lekarske komisije, sa DIJAGNOZOM:

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

daje sledeću

OCENU

 

1. NIJE SAGLASNA sa nastavkom lečenja osiguranog lica u 

 

 

(naziv zdravstvene ustanove)

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

zdravstvenoj ustanovi -
podnosiocu zahteva

 

1.

 

2.

matičnoj filijali

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

Obrazac OLK - 27

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE OD KOJE BOLESTI SE LEČI OSIGURANO LICE RADI UTVRĐIVANJA OSNOVA ZA OBAVEZNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE I ZA OVERU ZDRAVSTVENE KNJIŽICE

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 27

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, na osnovu medicinske dokumentacije

daje sledeću

OCENU

 

Osigurano lice 

 

 

 

(ime i prezime)

 

iz 

 

, LBO:  

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

 

(adresa)

 

 

leči se od 

 

 

(navesti oznaku iz MKB i dijagnozu bolesti iz člana 22. stav 1.
tačka 5. Zakona o zdravstvenom osiguranju na latinskom)

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguraniku

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

Napomena: Ocena Prvostepene lekarske komisije da se osigurano lice leči od navedene bolesti koristi se za utvrđivanje osnova za obavezno zdravstveno osiguranje i za overu zdravstvene knjižice.

 

Obrazac OLK - 27/a

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE OD KOJE BOLESTI SE LEČI OSIGURANO LICE RADI UTVRĐIVANJA OSNOVA ZA OBAVEZNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE I ZA OVERU ZDRAVSTVENE KNJIŽICE

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 27/a

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, na osnovu medicinske dokumentacije

daje sledeću

OCENU

 

1. Osigurano lice 

 

 

 

(ime i prezime)

 

iz 

 

, LBO:  

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

 

(adresa)

 

 

ne leči se od bolesti iz člana 22. stav 1. tačka 5. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

 

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 28

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE DA LI JE ZDRAVSTVENA ZAŠTITA PRUŽENA U PRIVATNOJ PRAKSI SA KOJOM REPUBLIČKI FOND NIJE ZAKLJUČIO UGOVOR, BILA HITNA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 28

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu osiguranog

lica, 

 

, LBO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

(ime i prezime)

 

daje sledeću

OCENU

 

1. Osiguranom licu 

 

iz 

 

,

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

LBO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, pružena je hitna zdravstvena zaštita u

 

 sa kojom nije zaključen ugovor.    

(naziv privatne prakse)

 

 

2. Osigurano lice ima pravo na naknadu troškova lečenja do iznosa cene pružene zdravstvene usluge prema Cenovniku Republičkog fonda, za pruženu hitnu zdravstvenu

zaštitu u 

 

.

 

(naziv privatne prakse)

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 29

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE DA LI JE ZDRAVSTVENA ZAŠTITA PRUŽENA U PRIVATNOJ PRAKSI SA KOJOM REPUBLIČKI FOND NIJE ZAKLJUČIO UGOVOR, BILA HITNA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 29

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu osiguranog

lica, 

 

, LBO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

(ime i prezime)

 

daje sledeću

OCENU

 

1. Osiguranom licu 

 

iz 

 

,

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

LBO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, pružena zdravstvena zaštita u

 

 kojom nije zaključen ugovor, NIJE BILA HITNA.    

(naziv privatne prakse)

 

 

2. Osigurano lice nema pravo na naknadu troškova lečenja za zdravstvenu zaštitu

pruženu u 

 

.

 

(naziv privatne prakse)

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 30

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O NAKNADI TROŠKOVA PREVOZA U SKLADU SA ČLANOM 104. STAV 3. I ČLANOM 108. ZAKONA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 30

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. u vezi sa članom 104. stav 3. i članom 108. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu osiguranog lica,

 

, LBO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,

(ime i prezime)

 

daje sledeću

OCENU

 

1. Osiguranom licu 

 

iz 

 

,

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

LBO:     |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, pripada naknada troškova prevoza na osnovu člana 104. stav 3. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

2. Pratiocu osiguranog lica

 

 

(ime i prezime pratioca)

iz 

 

, pripada naknada troškova prevoza na osnovu člana 108. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

 

(adresa)

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 31

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O NAKNADI TROŠKOVA PREVOZA U SKLADU SA ČLANOM 104. STAV 3. I ČLANOM 108. ZAKONA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 31

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. u vezi sa članom 104. stav 3. i članom 108. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija,

rešavajući po zahtevu osiguranog lica, 

 

,

 

(ime i prezime)

 

LBO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

daje sledeću

OCENU

 

1. Osiguranom licu 

 

iz 

 

,

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

LBO:     |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, NE PRIPADA naknada troškova prevoza na osnovu člana 104. stav 3. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

2. Pratiocu osiguranog lica

 

 

(ime i prezime pratioca)

iz 

 

, NE PRIPADA naknada troškova prevoza na osnovu člana 108. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

 

(adresa)

3. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 32

 

OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O PRODUŽENJU PRAVA NA NAKNADU ZARADE U SKLADU SA ČLANOM 79. STAV 3. ZAKONA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 32

Ispostava __________________________

 

 

Drugostepena lekarska komisija

 

 

 

Broj: ______________

 

 

 

Dana: ______ 20 ____ god.

 

 

 

Na osnovu člana 157. stav 1. tačka 3) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po uputu izabranog lekara, a na osnovu predloga zdravstvene ustanove na tercijarnom nivou u

kojoj se leči osigurano lice-dete 

 

, LBO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,

 

(ime i prezime)

 

za produženje prava na naknadu zarade osiguraniku 

 

 

(ime i prezime)

LBO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, zbog nege člana uže porodice,

daje sledeću

OCENU

 

1 . Produžava se pravo na naknadu zarade osiguraniku 

 

 

(ime i prezime)

LBO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, zbog nege člana uže porodice do 

 

 

 

(upisati datum)

 

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

izabranom lekaru

1.

 

3.

matičnoj filijali

(potpis i faksimil)

 

4.

poslodavcu

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

3.

 

 

 

M.P.

(potpis i faksimil)

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Filijala izda rešenje.

Napomena: Drugostepena lekarska komisija može svojom ocenom produžiti pravo na naknadu zarade zbog nege člana uže porodice najduže do četiri meseca.

 

Obrazac OLK - 33

 

OCENA DRUGOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O PRODUŽENJU PRAVA NA NAKNADU ZARADE U SKLADU SA ČLANOM 79. STAV 3. ZAKONA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 33

Ispostava __________________________

 

 

- Drugostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ______________

 

 

 

Dana: ______ 20 ____ god.

 

 

 

Na osnovu člana 157. stav 1. tačka 3) Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Drugostepena lekarska komisija, rešavajući po uputu izabranog lekara, a na osnovu predloga zdravstvene ustanove na tercijarnom nivou u

kojoj se leči osigurano lice-dete 

 

, LBO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,

 

(ime i prezime)

 

za produženje prava na naknadu zarade osiguraniku 

 

 

(ime i prezime)

LBO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, zbog nege člana uže porodice,

daje sledeću

OCENU

 

1. Osiguranik  

 

, LBO: 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

 

 

(ime i prezime)

 

 

 

NEMA PRAVO na naknadu zarade, zbog nege člana uže porodice, jer nisu ispunjeni uslovi za produženje isplate naknade zarade.

 

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

izabranom lekaru

1.

 

3.

matičnoj filijali

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

3.

 

 

 

M.P.

(potpis i faksimil)

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Drugostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu Filijala izda rešenje.

 

Obrazac OLK - 34

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O KORIŠĆENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE OSIGURANIH LICA U INOSTRANSTVU

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 34

Ispostava __________________________

 

 

-Prvostepena lekarska komisija-

 

 

 

Broj: ______________

 

 

 

Dana: ______ 20 ____ god.

 

 

 

Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu osiguranika - inostranog organa ____________________ broj _____ od _______________

 

, LBO |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(ime i prezime)

 

Broj ino-osiguranja _______________ primljenog dana _______________ kao hitan slučaj, u

zdravstvenu ustanovu 

 

 

(naziv zdravstvene ustanove)

sa DIJAGNOZOM: 

 

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

daje sledeću

OCENU

 

1. Osiguraniku JE/NIJE PRUŽENA hitna medicinska pomoć zbog akutnog obolenja ili povrede nastale za vreme boravka u inostranstvu ____________________________________________________ (navesti zemlju) od _____________________ do ____________________.

2. Osiguranik u trenutku odlaska u inostranstvo JE/NIJE BOLOVALO od akutnog ili hroničnog obolenja za koje je potrebno duže lečenje ili stalni lekarski nadzor, odnosno osigurano lice SE NALAZI/NE NALAZI u stanju koje bi ubrzo po dolasku u inostranstvo zahtevalo duže lečenje, odnosno smeštaj u stacionarnu ustanovu.

3. Korišćenje hitne medicinske pomoći u inostranoj stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi

JE/NIJE OPRAVDANO do 

 

.

 

(do osposobljavanja za zdravstveno bezbedan povratak u zemlju)

 

4. Nabavka medicinsko-tehničkog pomagala JE/NIJE NEOPHODNA u slučaju hitne medicinske pomoći, odnosno JE/NIJE U SKLADU SA opštim aktima Fonda za zdravstveno osiguranje.

5. POSTOJI/NE POSTOJI potreba posebnog prevoza (zbog zdravstvenog stanja) osiguranog lica radi povratka u zemlju ____________________ (vrsta prevoza), odnosno JE/NIJE potreban pratilac.

POUKA O PRAVNOM LEKU: Protiv ocene lekarske komisije osiguranik ima pravo prigovora Drugostepenoj lekarskoj komisiji u roku od tri dana po prijemu ocene.

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

podnosiocu zahteva

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

Obrazac OLK - 35

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O KORIŠĆENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE OSIGURANIH LICA U INOSTRANSTVU

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 35

Ispostava __________________________

 

 

-Prvostepena lekarska komisija-

 

 

 

Broj: ______________

 

 

 

Dana: ______ 20 ____ god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. stav 1. tačke 10. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija na osnovu medicinske dokumentacije i pregleda osiguranog lica

 

, LBO |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(ime i prezime)

 

 

daje sledeću

OCENU

1. NE POSTOJE SMETNJE u pogledu zdravstvenog stanja osiguranog lica za korišćenje zdravstvene zaštite za vreme privatnog - službenog boravka u inostranstvu ________________________________ .

Potvrda o korišćenju zdravstvene zaštite u inostranstvu se može izdati jer osigurano lice ne boluje od akutne bolesti, hronične bolesti u akutnoj fazi i drugih poremećaja zdravstvenog stanja koje zahtevaju lečenje ili stalni lekarski nadzor.

2. OBRAZLOŽENJE

 

 

 

 

 

 

    

LEKARSKA KOMISIJA:

 

 

 

 

1.

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Prvostepene lekarske komisije, može izjaviti Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 36

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O KORIŠĆENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE OSIGURANIH LICA U INOSTRANSTVU

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 36

Ispostava __________________________

 

 

-Prvostepena lekarska komisija-

 

 

 

Broj: ______________

 

 

 

Dana: ______ 20 ____ god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. stav 1. tačke 10. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija na osnovu medicinske dokumentacije i pregleda osiguranog lica

 

, LBO |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(ime i prezime)

 

 

daje sledeću

OCENU

1. POSTOJE SMETNJE u pogledu zdravstvenog stanja osiguranog lica za korišćenje zdravstvene zaštite za vreme privatnog - službenog boravka u inostranstvu ________________________________ .

Potvrda o korišćenju zdravstvene zaštite u inostranstvu se ne može izdati jer osigurano lice boluje od akutne bolesti, hronične bolesti u akutnoj fazi i drugih poremećaja zdravstvenog stanja koje zahtevaju lečenje ili stalni lekarski nadzor.

2. OBRAZLOŽENJE

 

 

 

 

 

 

    

LEKARSKA KOMISIJA:

 

 

 

 

1.

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom Prvostepene lekarske komisije, može izjaviti Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 37

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O ISPUNJENOSTI USLOVA ZA NAKNADU TROŠKOVA LEČENJA OSIGURANOG LICA I ZA KUPLJENI LEK

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 37

Ispostava __________________________

 

 

-Prvostepena lekarska komisija-

 

 

 

Broj: ______________

 

 

 

Dana: ______ 20 ____ god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 5. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu osiguranog lica,

 

, LBO |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(ime i prezime)

 

 

daje sledeću

OCENU

 

 

1. Osigurano lice 

 

iz 

 

,

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

LBO:     |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, ispunjava uslove za naknadu troškova lečenja.

2. Osigurano lice 

 

iz 

 

,

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

LBO:     |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, ispunjava uslove za naknadu troškova

za kupljeni lek 

 

. Lek se nalazi na Listi lekova koji se propisuju i izdaju

 

(naziv leka)

 

na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

3. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 38

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O ISPUNJENOSTI USLOVA ZA NAKNADU TROŠKOVA LEČENJA OSIGURANOG LICA I ZA KUPLJENI LEK

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 38

Ispostava __________________________

 

 

-Prvostepena lekarska komisija-

 

 

 

Broj: ______________

 

 

 

Dana: ______ 20 ____ god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. stav 1. tačka 5. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka), Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po zahtevu osiguranog lica,

 

, LBO |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(ime i prezime)

 

 

daje sledeću

OCENU

 

 

1. Osigurano lice 

 

iz 

 

,

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

LBO:     |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, NE ISPUNJAVA uslove za naknadu troškova lečenja.

2. Osigurano lice 

 

iz 

 

,

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

LBO:     |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, NE ISPUNJAVA uslove za naknadu troškova

za kupljeni lek 

 

.

 

(naziv leka)

 

3. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

2.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

M.P.

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 39

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O LEČENJU DIJALIZOM U KUĆNIM USLOVIMA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 39

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka) i člana 59. Pravilnika o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po predlogu stručnog konzilijuma ili lekara specijaliste

 

(naziv zdravstvene ustanove)

 

 

daje sledeću

OCENU

 

Saglasna da se 

 

 

(ime i prezime osiguranog lica)

iz 

 

LBO:  

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I ,

 

(adresa)

 

 

leči dijalizom 

 

u kućnim uslovima od 

 

,

 

(vrsta dijalize)

 

(datum početka kućne dijalize)

 

na aparatu 

 

.

 

(naziv aparata ako se radi o hemodijalizi)

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

2.

 

 

 

M.P.

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

Obrazac OLK - 40

 

OCENA PRVOSTEPENE LEKARSKE KOMISIJE O LEČENJU DIJALIZOM U KUĆNIM USLOVIMA

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

FILIJALA ZA ________________________

 

OLK - 40

Ispostava __________________________

 

 

- Prvostepena lekarska komisija -

 

 

 

Broj: ___________________

 

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 155. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka) i člana 59. Pravilnika o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, Prvostepena lekarska komisija, rešavajući po predlogu stručnog konzilijuma ili lekara specijaliste

 

(naziv zdravstvene ustanove)

 

 

daje sledeću

OCENU

 

1. Nije saglasna da se 

 

 

(ime i prezime osiguranog lica)

iz 

 

LBO:  

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I ,

 

(adresa)

 

 

leči dijalizom 

 

u kućnim uslovima.

 

(vrsta dijalize)

 

 

 

2. OBRAZLOŽENJE OCENE: 

 

 

 

 

 

 

 

    DOSTAVITI:

LEKARSKA KOMISIJA:

1.

osiguranom licu

2.

matičnoj filijali

1.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

2.

 

 

 

M.P.

(potpis i faksimil)

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

(potpis i faksimil)

 

 

POUKA O PRAVNOM LEKU: Prigovor Drugostepenoj lekarskoj komisiji Filijale, Ul. _______________, može se izjaviti u roku od 3 dana od dana saopštenja ocene Prvostepene lekarske komisije.

 

 

Obrazac INO - 1

 

ZDRAVSTVENI LIST ZA INOSTRANOG OSIGURANIKA I ČLANOVE NJEGOVE PORODICE

 

 

Obrazac INO - 1

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

ZDRAVSTVENI LIST VAŽI

Filijala za _____________________

OD __________ 20__

Ispostava _____________________

DO __________ 20__

ZDRAVSTVENA ZAŠTITA PO OSNOVU SPORAZUMA/
KONVENCIJE SA ______________________________

 

Broj:

 

ZDRAVSTVENI LIST
za inostranog osiguranika i članove njegove porodice

Prezime i ime inostranog osiguranika _________________________________________________________
ime oca _____________, rođen-a ______ godine u _____________,
broj pasoša i datum izdavanja _______________________________________________________________
stalna adresa u inostranstvu ________________________________________________________________,
privremena adresa u Republici Srbiji __________________________________________________________
zaposlen-a kod ___________________________________________________________________________
ima pravo korišćenja zdravstvene zaštite po osnovu potvrde broj ________________
od ______20__ koju je izdao inostrani nosilac socijalnog osiguranja
____________________________________________________________________________________
                   (naziv izdavaoca - inostranog nosioca)
a koja se nalazi kod Filijale ___________ Ispostave __________
Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje.

Pravo korišćenja zdravstvene zaštite imaju i članovi porodice inostranog osiguranika:

Prezime i ime

Datum rođenja

Broj osiguranja

Srodstvo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U __________

 

.

Dana _____ 20__ godine

M.P.

 

 

 

potpis ovlašćenog lica

 

OBJAŠNJENJE

Zdravstveni list izdaje filijala/ispostava RFZO na čijem području inostrani osiguranik ima privremeni boravak, i to na osnovu potvrde inostranog nosioca socijalnog osiguranja o pravu na korišćenje zdravstvene zaštite (davanja u naturi), na odgovarajućem obrascu, koji se zadržava kod filijale/ispostave, izdavaoca zdravstvenog lista.

Zdravstvena ustanova pruža inostranom osiguraniku ili članu njegove porodice zdravstvenu zaštitu na osnovu ove isprave, koja obuhvata lečenje u zdravstvenim ustanovama na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou pod uslovima, na način i u obimu kao i osiguraniku RFZO, samo u slučaju pružanja hitne medicinske pomoći i u slučaju privremene nesposobnosti za rad, dok traju takve okolnosti po mišljenju nadležnog organa za ostvarivanje prava iz zdravstvenog osiguranja.

Na osnovu zdravstvenog lista može se koristiti zdravstvena zaštita i van područja filijale/ispostave RFZO koja je isti izdala pod uslovima, na način i u obimu kao i osiguranik RFZO.

 

Obrazac INO - 2

 

OBAVEŠTENJE O BOLNIČKOM LEČENJU INOSTRANOG OSIGURANIKA

 

 

Obrazac INO - 2

 

____________________
Naziv zdravstvene ustanove

_____________________
Filijala/ispostava RFZO

____________________
Br. zdrav. kartona/istorija bolesti

_____________________
Obrazac po Sporazumu

 

(Broj osiguranja ili drugi identifikacioni broj)

 

OBAVEŠTENJE O BOLNIČKOM LEČENJU INOSTRANOG OSIGURANIKA

     
 

(ime i prezime inostranog osiguranika ili člana porodice)

 
   

(srodstvo)

 

 

 rođ. 

 

 

(ime i prezime inostranog osiguranika)

 

(datum)

 

(mesto rođenja)

nalazi se na lečenju u 

 

 

(naziv zdravstvene ustanove)

zbog (dijagnoze) ____________________________________________________

 

   U ____________ 20__

 

_________________________    
(potpis lekara)             

M. P.

_________________________
   Naziv zdravstvene ustanove

 

_____________________    
Mat. br.                

FILIJALA / ISPOSTAVA REPUBLIČKOG FONDA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

 

(ime i prezime inostranog osiguranika ili člana porodice)

 

primljen-a je na lečenje dana ____ 20__ sa predviđenim trajanjem lečenja od 

_____________________

 

 

  (dana, nedelja, meseci)

 

 

U ____________,_____ 20__

M.P.

 

 

 

(potpis ovlašćenog lica)

 

Obrazac INO - 3

 

IZJAVA - DECLARATION - ERKLARUNG - DECLARATION

 

 

Obrazac INO - 3

Podaci o inostranom osiguraniku kada ne poseduje dokaz o pravu iz zdravstvenog osiguranja
1. Zaposlen kod ______________________________________________
2. Zdravstveno osiguran kod ____________________________________
3. Privremena adresa u Republici Srbiji ____________________________
4. Stalna adresa u inostranstvu __________________________________

IZJAVA - DECLARATION - ERKLARUNG - DECLARATION

Pošto nemam dokaza o pravu iz zdravstvenog osiguranja za vreme privremenog boravka u Republici Srbiji, izjavljujem da ću snositi troškove zdravstvene zaštite koju koristim u
I declare that I shall pay all costs of health protection which I use in
Ich erkläre hiemit, dass ich sämtliche Kosten des Gesundheitsschutzes, den ich bei
Je declare par cela que je payerai tous les frais de Ia protection de ma sante, usee chez

(naziv zdravstvene ustanove)
(name of health care institution)
(Benennung der gesundheitlichen Organisation)
(nom de l’organisation sanitaire)

ako nadležni nosilac socijalnog osiguranja u zemlji u kojoj sam zdravstveno osiguran ne preuzme obavezu plaćanja tih troškova.
if competent authority of social insurance in a country where I am entitled to the health insurance, do not untertake payment of those costs
geniesse, selbst tragen sverde, falls der zuslandige Trager der Sozial versicherung in meine Land die Bezahlung dieser Kosten, nicht auf sich nimmt.
si le porteur legal de l’assurance sociale dans le pays ou j’ai l’assurance maladie ne prendra pas l’obligation du payement de ces frais.

U ______________, 20___

____________________________

In

(potpis inostranog osiguranika)

A

(foreign insured person’s signature)

 

(Unterschrift des Versicherten)

 

(signature de l’assure)

__________________________________________________
br. pasoša, passport No., passnummer, nro. du passport

Potvrđuje se da je ovu izjavu svojeručno potpisao _______________________________________________
We confirm that this declaration is undersigned by
Es wird bestätigt, dass diese Erklarung eigenhändig unterschrteben wurde von
Nous confirmons que cette declaration est signee par la popre main de

U ________________, ______20__
In
A
In

 

PEČAT-STAMP-SIEGEL-SCEAU

(potpis ovlašćenog lica - authorised person’s signature -
unterschift ferantvortlischen person - signature du person autorise)

Podatke o inostranom osiguraniku upisuje ovlašćeno lice koje izdaje Obaveštenje o bolničkom lečenju inostranog osiguranika.

Izjava se daje samo u slučaju kada lice ne poseduje dokaz o pravu iz zdravstvenog osiguranja (obrazac po zaključenom međunarodnom sporazumu) a overava je ovlašćeno lice zdravstvene ustanove.

 

Obrazac - TP

 

STRUČNO MIŠLJENJE

 

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Obrazac-TP

Komisija za transrodna stanja

 

 

Broj: ___________________

 

 

Dana:__________20_____. god.

 

 

 

Na osnovu člana 42a Pravilnika o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja

("Sl. glasnik RS", br. 10/10, 18/10 - ispravka, 46/10, 52/10 - ispravka, 80/10, 1/13 i _____) i zahteva

 

 ,

 

(ime i prezime osiguranog lica)

 

 

Komisija za transrodna stanja donosi sledeće

STRUČNO MIŠLJENJE

 

1. ISPUNJENI SU kriterijumi i standardi koje je utvrdila Republička stručna komisija za oblast transrodnih stanja za promenu pola iz medicinskih razloga

kod

 

, iz 

 

,

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

 

LBO: 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

DIJAGNOZA 

 

 

 

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

Na osnovu medicinske dokumentacije koju je dostavilo osigurano lice utvrđeno je da su ispunjeni kriterijumi i standardi za promenu pola iz medicinskih razloga.

2. NISU ISPUNJENI kriterijumi i standardi koje je utvrdila Republička stručna komisija za oblast transrodnih stanja za promenu pola iz medicinskih razloga

kod

 

, iz 

 

,

 

(ime i prezime)

 

(adresa)

 

 

LBO: 

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,

DIJAGNOZA 

 

 

 

 

(MKB i dijagnoza na latinskom)

Na osnovu medicinske dokumentacije koju je dostavilo osigurano lice utvrđeno je da nisu ispunjeni kriterijumi i standardi za promenu pola iz medicinskih razloga.

3. OBRAZLOŽENJE: 

 

 

 

 

         DOSTAVITI

 

 

 

Za KOMISIJU

1) Osiguranom licu

 

M.P.

 

Predsednik