O ostvarivanju prava iz zdravstvenog osiguranja, radu RFZO i drugim aktuelnim temama

Ono što je sada posebno aktuelno, RFZO razvija mobilnu aplikaciju mRFZO koja će građanima omogućiti da bez odlaska na šalter dođu do podataka o podnetim prijavama na obavezno socijalno osiguranje, overi zdravstvene knjižice i nadležnoj ispostavi. Aplikacija bi prema našim saznanjima trebalo da omogući brz i jednostavan uvid u podatke iz matične evidencije pa nas zanima da nam kažete nešto više o ovoj aplikaciji i kako to za sada funkcioniše?

Na ovo pitanje ne mogu da odgovorim jer nisam upoznata sa razvojem aplikacije. Za sada nemamo ni jednu aplikaciju koja osiguranim licima daje uvid u podatke iz baze matične evidencije.

Kako se bliži sezona Novogodišnjih i Božićnih praznika i samim tim učestalih putovanja, na koji način osigurana lica mogu da ostvare pravo na korišćenje zdravstvene zaštite u inostranstvu u zemljama sa kojima naša zemlja ima zaključen sporazum o socijalnom osiguranju i u onima sa kojim nemamo zaključen sporazum?

U skladu sa članom 113. Zakona o zdravstvenom osiguranju, osigurana lica za vreme privatnog boravka u inostranstvu imaju pravo na hitnu medicinsku pomoć.

Članom 114. stav 1. Zakona o zdravstvenom osiguranju je propisano da pravo na korišćenje zdravstvene zaštite u inostranstvu, na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, ima osigurano lice ako sе pre njegovog odlaska u inostranstvo utvrdi da ne boluje, odnosno da nije bolovalo od akutnih ili hroničnih bolesti u akutnoj fazi, u poslednjih 12 meseci, za koje je potrebno duže ili stalno lečenje, odnosno da se osigurano lice ne nalazi u stanju koje bi ubrzo po dolasku u inostranstvo zahtevalo lečenje, odnosno smeštaj u stacionarnu zdravstvenu ustanovu, uključujući i druge zdravstvene usluge.

Zdravstveno stanje osiguranog lica utvrđuje prvostepena lekarska komisija matične filijale osiguranog lica, tako što donosi ocenu kojom odobrava ili odbija zahtev za izdavanje potvrde, a na osnovu nalaza i mišljenja izabranog lekara, o postojanju uslova iz stava 1. ovog člana, a filijala izdaje potvrdu za korišćenje zdravstvene zaštite u inostranstvu (dalje: potvrda za korišćenje zdravstvene zaštite).

Radi izdavanja potvrde za korišćenje zdravstvene zaštite, stručno-medicinski organ Republičkog fonda može naložiti i da osigurano lice obavi određene vrste medicinskih pregleda, s ciljem utvrđivanja zdravstvenog stanja osiguranog lica.

Davanje nalaza i mišljenja izabranog lekara, odnosno utvrđivanje zdravstvenog stanja od strane lekarske komisije Republičkog fonda, odnosno izdavanje potvrde za korišćenje zdravstvene zaštite, obezbeđuje se osiguranom licu iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Lekarska komisija daje ocenu na osnovu neposrednog pregleda osiguranog lica, kao i na osnovu medicinske dokumentacije, i to: uvida u zdravstveni karton, uvida u izvod zdravstvenog kartona, nalaza i mišljenja izabranog lekara da osigurano lice ne boluje i da nije bolovalo od akutnih ili hroničnih bolesti u akutnoj fazi u poslednjih 12 meseci za koje je potrebno duže ili stalno lečenje, odnosno da se osigurano lice ne nalazi u stanju koje bi ubrzo po dolasku u inostranstvo zahtevalo duže lečenje, odnosno smeštaj u stacionarnu zdravstvenu ustanovu, uključujući i druge zdravstvene usluge, kao i potvrde izabranog lekara - stomatologa o stanju zuba.

Filijala izdaje potvrdu za korišćenje zdravstvene zaštite na obrascu koji propisuje ministar. Na osnovu prethodno izdate potvrde osigurano lice ima pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite u inostranstvu, ako je u pitanju pružanje hitne medicinske pomoći.

U slučaju da osigurano lice putuje u zemlju sa kojom je Republika Srbija zaključila međunarodni sporazum o zdravstvenom osiguranju i u slučaju kada osigurano lice nije prethodno pribavilo potvrdu za korišćenje zdravstvene zaštite u inostranstvu, naknadno prilikom podnošenja zahteva za naknadu eventualnih troškova lečenja, lekarska komisija filijale će naknadno ceniti da li su pre putovanja bili ispunjeni uslovi za izdavanje potvrde i da li je u pitanju hitna medicinska pomoć.

Ukoliko se medicinska pomoć ostvari u zemlji sa kojom Republika Srbija nije zaključila međunarodni sporazum o zdravstvenom osiguranju, ili taj sporazuma ne obuhvata turistička putovanja, osigurano lice nema pravo na „naknadno” izdavanje potvrde i nema pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite.

Čini nam se da dosta dilema postoji oko korišćenja zdravstvenog osiguranja i overe zdravstvene knjižice osnivača privrednih društava koji su strani državljani i kako oni mogu da ostvare pravo na zdravstveno osiguranje ako su samo osnivači i ako su osnivači registrovani i kao zakonski zastupnici?

Strani državljanin, koji je osnivač, odnosno član privrednog društva, može da bude zdravstveno osiguran u Republici Srbiji, ako ima odobren privremeni ili stalni boravak u Republici i ako je u APR-u upisan kao osnivač, odnosno član društva. U skladu sa Zakonom o zdravstvenom osiguranju lice koje je osnivač privrednog društva, a istovremeno je na radnom mestu direktora ili nekom drugom radnom mestu, mora da poseduje ugovor o radu za to radno mesto i zdravstveno je osiguran kao zaposleno lice. Osnivač, odnosno član privrednog društva, koji radi u društvu, odnosno obavlja određene poslove bez zasnivanja radnog odnosa (poslove zastupanja i dr. poslove) može da bude zdravstveno osiguran na osnovu člana 11. tačka 17. Zakona o zdravstvenom osiguranju kao osnivač, odnosno član privrednog društva, koji u njemu radi bez zasnivanja radnog odnosa. Ovaj osnov osiguranja je izjednačen sa osnovom za lica koja obavljaju samostalnu delatnost, tako da se doprinosi plaćaju po rešenju Poreske uprave. Dokaz za prijavu je rešenje APR-a.

Jedno interesantno pitanje sa kojim se redakciji javljaju tek udate zaposlene koje promene prezime, da li u tom slučaju ona sama podnosi zahtev za izmenu podataka na zdravstvenoj knjižici ili to u njeno ime podnosi poslodavac?

Osigurana lica koja u roku osiguranja promene prezime ili adresu stanovanja ili drugi podatak koji je promenljiv, dužni su da podnesu prijavu promene u osiguranju na Obrascu M (jedinstveni obrazac prijave, promene i odjave sa osiguranja).

Prijavu promene podnosi obveznik podnošenja prijave u skladu sa zakonom, a za zaposlene, to je poslodavac.

Ukoliko se menja ime ili prezime ili datum rođenja, neophodno je podneti zahtev za izradu nove kartice zdravstvenog osiguranja. Zahtev može da podnese osiguranik lično u matičnoj filijali (što je najjednostavnije), a može da podnese samo osiguranik ili poslodavac preko portala E uprave. Podaci o uplati za izradu zdravstvene kartice nalaze se na sajtu RFZO.

Na koji način lica koja rade van radnog odnosa, putem ugovora o delu ili ugovora o privremenim i povremenim poslovima, mogu da ostvare pravo na zdravstveno osiguranje i zdravstvenu zaštitu?

U skladu sa Zakonom o zdravstvenom osiguranju obavezno su zdravstveno osigurana lica koja obavljaju privremene i povremene poslove preko studentske ili omladinske zadruge (ako imaju navršenih 26 godina života, odnosno bez obzira na godine života, ako nisu na redovnom školovanju - član 11. tačka 14. Zakona o ZO), lica koja obavljaju privremene i povremene poslove u skladu sa Zakonom o radu (član 11. tačka 13. Zakona o ZO), kao i lica koja obavljaju poslove po ugovoru o delu (član 11. tačka 16. Zakona o ZO). Obavezu podnošenja prijave ima poslodavac, odnosno omladinska, studentska zadruga i obavezno je evidentiranje svakog prekida i nastavljanja rada. Prijava za lice koje obavlja te poslove vrši se u filijali po mestu njegovog prebivališta, osim kada je sedište poslodavca, tj. omladinske-studentske zadruge na području iste filijale kao i prebivalište, tada se prijava vrši prema sedištu poslodavca, tj. omladinske-studentske zadruge.

U slučaju zloupotreba bolovanja zaposlenih koje je dosta često u praksi, kako poslodavac najbrže može da proveri da li je zaposleni isto zloupotrebio? Da li obraćanjem sa zahtevom za ispitivanje bolovanja domu zdravlja u kojem radi izabrani lekar koji je „otvorio” bolovanje ili direktno nadležnoj filijali RFZO?

U slučaju da poslodavac posumnja u opravdanost privremene sprečenosti za rad ima mogućnost da u skladu sa članom 156. Zakona o ZO podnese pisani zahtev za obnovu ocene privremene sprečenosti za rad njegovog zaposlenog. Ovaj zahtev se ne može podneti ako je zaposleni na stacionarnom lečenju, osim u slučaju lečenja u dnevnoj bolnici.

Ponovno ocenjivanje može da zahteva poslodavac u roku od 30 dana od date ocene stručno-medicinskog organa, izabranog lekara ili lekarske komisije. Ponovno ocenjivanje se vrši na osnovu medicinske dokumentacije i u prisustvu osiguranog lica.

Ponovno ocenjivanje vrši prvostepena lekarska komisija, ukoliko je ocenu dao izabrani lekar, odnosno drugostepena lekarska komisija, ukoliko je ocenu dala prvostepena lekarska komisija.

Osiguranik - zaposleni je dužan da se odazove pozivu za ponovno ocenjivanje privremene sprečenosti za rad. Ukoliko se ne odazove gubi pravo na naknadu zarade sve dok se ne odazove pozivu.

U skladu sa članom 157. Zakona o ZO poslodavac može da zahteva i veštačenje zdravstvenog stanja zaposlenog u roku od godinu dana od date ocene stručno-medicinskog organa. Veštačenje se vrši na napred navedeni način, ali samo na osnovu priložene medicinske dokumentacije - s obzirom na protek vremena.

Kako RFZO konstantno radi na unapređenju svog poslovanja, kakve planove imate u 2023. godini, i šta zanimljivo možemo očekivati u vezi sa radom ovog organa?

Za svaku kalendarsku godinu ministar zdravlja donosi Pravilnik o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji. Sadržajem ovog pravilnika odrediće se i obim prava na zdravstvenu zaštitu osiguranih lica.

Poruka pravnicima u privredi...

U pogledu ostvarivanja prava iz zdravstvenog osiguranja, prijave i odjave sa osiguranja, pravnici u privredi treba da konsultuju Zakon o zdravstvenom osiguranju i propise koji regulišu Centralni registar obaveznog socijalnog osiguranja. U svakodnevnom radu sigurno će biti od pomoći dobra saradnja sa filijalom, odnosno ispostavom RFZO gde je i sedište poslodavca, pošto se u njoj najčešće vrši prijava zaposlenih i ostvarivanje drugih prava kao što je pravo na naknadu zarade za vreme privremene sprečenosti za rad.