PRAVILNIK O ISPRAVI O ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU I POSEBNOJ ISPRAVI ZA KORIŠĆENJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE("Sl. glasnik RS", br. 68/2006, 49/2007, 50/2007 - ispr., 95/2007, 127/2007, 37/2008, 54/2008, 61/2008, 1/2009, 25/2009, 42/2010, 45/2010, 103/2010, 89/2011, 91/2011 - ispr., 34/2012, 78/2012, 81/2012 - ispr., 96/2012, 98/2012 - ispr., 114/2012, 110/2013, 71/2014, 17/2015 - odluka US, 91/2015, 98/2016 i 44/2018 - dr. zakon) |
Zdravstvena knjižica
Potvrda o korišćenju zdravstvene zaštite
Spisak
izdatih zdravstvenih knjižica
Obrazac ZOK
REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FILIJALA _________________ |
SPISAK |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ISPOSTAVA ______________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Red. |
Broj zdravstvene knjižice |
OSIGURANIK - NOSILAC OSIGURANJA |
ČLANOVI PORODICE |
JMBG |
LBO |
OSNOV |
ADRESA |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Prezime i ime |
Srodstvo |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Mesto i datum ____________________ |
( MP ) |
|||
Potpis |
Spisak
izdatih potvrda za korišćenje zdravstvene zaštite
Obrazac ZOP
REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FILIJALA _________________ |
SPISAK |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ISPOSTAVA ______________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Red. |
Broj zdravstvene knjižice |
OSIGURANIK - NOSILAC OSIGURANJA |
ČLANOVI PORODICE |
JMBG |
LBO |
OSNOV |
ADRESA |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Prezime i ime |
Srodstvo |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Mesto i datum ____________________ |
( MP ) |
|||
Potpis |
Kartica zdravstvenog osiguranja
Potvrda
POTVRDA Podaci o licu kome se izdaje, odnosno kome je
izdata kartica: Podaci o nosiocu osiguranja: Podaci
o obvezniku doprinosa:
1. puni obim prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja 2. samo za hitnu zdravstvenu zaštitu 3. samo za slučaj povrede na radu ili profesionalnog oboljenja Potvrda se koristi uz ličnu kartu za lica koja su po zakonu obavezna da imaju ličnu kartu. Prilikom preuzimanja kartice zdravstvenog osiguranja, osigurano lice je dužno da vrati ovu potvrdu radi njenog uništenja.
|
Potvrda
REPUBLIČKI FOND ZA |
|
Obrazac PŽD |
|
||
I_I_I I_I_I I_I_I_I_I |
|
|
datum |
|
POTVRDA
Podaci o licu kome se izdaje potvrda:
Ime, Ime jednog roditelja i Prezime:
Ulica, Broj, Ulaz, Stan:
Mesto, Opština prebivališta:
Poštanski broj:
JMBG:
Pol:
Datum rođenja:
Lični broj:
Oznaka osnova osiguranja:
Naziv osnova osiguranja:
Naziv države:
Podaci o nosiocu osiguranja:
Ime i Prezime:
JMBG:
Lični broj:
Član porodice:
Srodstvo lica kome se izdaje
potvrda sa nosiocem osiguranja:
Podaci o obvezniku doprinosa:
Naziv i sedište:
Naziv mesta sedišta:
Registarski broj:
PIB:
JMBG obveznika doprinosa:
Broj zdravstvene knjižice, potvrde ili kartice za lice kome se izdaje potvrda |
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I |
Potvrda se izdaje radi korišćenja zdravstvene zaštite i važi |
||
najkasnije do |
I_I_I I_I_I I_I_I_I_I |
godine. |
|
(datum) |
|
Potvrda se koristi uz ličnu kartu za lica koja su po zakonu obavezna da imaju ličnu kartu.
|
|
OVLAŠĆENO LICE |
|
|
|
M.P. |
|
Ime i prezime |
|
|
|
|
|
potpis |