Zastava Bosne i Hercegovine | Zastava Crne Gore

Prijavite se na mailing listu:


Informacije o izmenama, dopunama, važenju, prethodnim verzijama ili napomenama propisa, kao i o drugim dokumentima koji su relacijski povezani sa propisom možete saznati na linku OVDE.

Email Print

PRAVILNIK O ISPRAVI O ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU I POSEBNOJ ISPRAVI ZA KORIŠĆENJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

("Sl. glasnik RS", br. 68/2006, 49/2007, 50/2007 - ispr., 95/2007, 127/2007, 37/2008, 54/2008, 61/2008, 1/2009, 25/2009, 42/2010, 45/2010, 103/2010, 89/2011, 91/2011 - ispr., 34/2012, 78/2012, 81/2012 - ispr., 96/2012, 98/2012 - ispr., 114/2012, 110/2013, 71/2014, 17/2015 - odluka US, 91/2015, 98/2016 i 44/2018 - dr. zakon)

 

Obrazac ZK

Zdravstvena knjižica

Obrazac ZP

Potvrda o korišćenju zdravstvene zaštite

 

Obrazac ZOK

Spisak
izdatih zdravstvenih knjižica

 

Obrazac ZOK

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

1

Naziv poslodavca - organizacije

________________
 


1.1


Registarski broj

                   


1.2


PIB

                 


1.3


Šifra delatnosti

           

FILIJALA _________________

SPISAK
IZDATIH ZDRAVSTVENIH KNJIŽICA

ISPOSTAVA ______________

 
 

 

 

Red.
br.

Broj zdravstvene knjižice

OSIGURANIK - NOSILAC OSIGURANJA
(Prezime, ime jednog roditelja i ime)

ČLANOVI PORODICE

JMBG
(jedinstveni matični broj građanina)

LBO
(lični broj lica kome se izdaje ZK)

OSNOV
OSIGURANJA

ADRESA
(Ulica i broj, Poštanski broj i Mesto)

Prezime i ime

Srodstvo

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
         

Mesto i datum ____________________

( MP )

   
     

Potpis

 

 

Obrazac ZOP

Spisak
izdatih potvrda za korišćenje zdravstvene zaštite

 

Obrazac ZOP

REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

1

Naziv poslodavca - organizacije

________________
 


1.1


Registarski broj

                   


1.2


PIB

                 


1.3


Šifra delatnosti

           

FILIJALA _________________

SPISAK
IZDATIH POTVRDA ZA KORIŠĆENJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

ISPOSTAVA ______________

 
 

 

 

Red.
br.

Broj zdravstvene knjižice

OSIGURANIK - NOSILAC OSIGURANJA
(Prezime, ime jednog roditelja i ime)

ČLANOVI PORODICE

JMBG
(jedinstveni matični broj građanina)

LBO
(lični broj lica kome se izdaje ZK)

OSNOV
OSIGURANJA

ADRESA
(Ulica i broj, Poštanski broj i Mesto)

Prezime i ime

Srodstvo

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
 

 

 

                     
     

 

 

                       

 

 

                   
   
         

Mesto i datum ____________________

( MP )

   
     

Potpis

 

 

Kartica zdravstvenog osiguranja

Obrazac PZK

Potvrda

 

 

REPUBLIČKI FOND ZA
ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
Filijala ____________________
Ispostava _________________
Broj: _____________________

 


Obrazac PZK

 

I_I_I I_I_I I_I_I_I_I

 

datum izdavanja potvrde

 

 

POTVRDA

Podaci o licu kome se izdaje, odnosno kome je izdata kartica:
Ime, Ime jednog roditelja i Prezime:
Ulica, Broj, Ulaz, Stan:
Mesto, Opština prebivališta:
Poštanski broj:
JMBG:
Pol:
Datum rođenja:
Lični broj osiguranika:
Oznaka osnova osiguranja:
Naziv osnova osiguranja:
Naziv države:

Podaci o nosiocu osiguranja:
Ime i Prezime:
JMBG:
Lični broj osiguranika:
Član porodice:
Srodstvo lica kome se izdaje kartica sa nosiocem osiguranja:

Podaci o obvezniku doprinosa:
Naziv i sedište:
Naziv mesta sedišta:
PIB:
JMBG obveznika doprinosa:

Potvrda se izdaje radi korišćenja prava iz zdravstvenog osiguranja do izdavanja kartice zdravstvenog osiguranja, a

najkasnije do

I_I_I  I_I_I  I_I_I_I_I

 godine sa pravom na:

 

datum važenja potvrde

 

 

1. puni obim prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja

2. samo za hitnu zdravstvenu zaštitu

3. samo za slučaj povrede na radu ili profesionalnog oboljenja

Potvrda se koristi uz ličnu kartu za lica koja su po zakonu obavezna da imaju ličnu kartu.

Prilikom preuzimanja kartice zdravstvenog osiguranja, osigurano lice je dužno da vrati ovu potvrdu radi njenog uništenja.

 

 

OVLAŠĆENO LICE

 

 

 

M.P.

 

Ime i prezime

 

 

 

 

 

potpis

 

 

Obrazac PŽD

Potvrda

 

REPUBLIČKI FOND ZA
ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
Filijala ____________________
Ispostava _________________
Broj: _____________________

 

Obrazac PŽD

 

I_I_I I_I_I I_I_I_I_I

 

datum

 

 

POTVRDA

Podaci o licu kome se izdaje potvrda:
Ime, Ime jednog roditelja i Prezime:
Ulica, Broj, Ulaz, Stan:
Mesto, Opština prebivališta:
Poštanski broj:
JMBG:
Pol:
Datum rođenja:
Lični broj:
Oznaka osnova osiguranja:
Naziv osnova osiguranja:
Naziv države:

Podaci o nosiocu osiguranja:
Ime i Prezime:
JMBG:
Lični broj:
Član porodice:
Srodstvo lica kome se izdaje
potvrda sa nosiocem osiguranja:

Podaci o obvezniku doprinosa:
Naziv i sedište:
Naziv mesta sedišta:
Registarski broj:
PIB:
JMBG obveznika doprinosa:

Broj zdravstvene knjižice, potvrde ili kartice za lice kome se izdaje potvrda

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

 

Potvrda se izdaje radi korišćenja zdravstvene zaštite i važi

najkasnije do

I_I_I  I_I_I  I_I_I_I_I

godine.

 

(datum)

 

Potvrda se koristi uz ličnu kartu za lica koja su po zakonu obavezna da imaju ličnu kartu.

 

 

 

OVLAŠĆENO LICE

 

 

 

M.P.

 

Ime i prezime

 

 

 

 

 

potpis